Een voetulcus is een defect door alle lagen van de huid (dermis en epidermis), onder de enkel bij een patiënt met diabetes, ongeacht de bestaansduur van de wond.
Een plantair voetulcus bevindt zich onder de voet, onder de tenen of op de teentop.
Plantair voetulcus
Plantair voetulcus
Bij een diep voetulcus (dieper dan de subcutis) is directe verwijzing naar een voetenteam noodzakelijk, omdat het risico op een infectie van het dieper gelegen weefsel en het risico op een amputatie hierbij sterk verhoogd zijn.
Inspectie is meestal onvoldoende om te beoordelen hoe diep het voetulcus is. Vaak is het ten dele bedekt met een laag eelt of necrotisch materiaal, maar kan met een steriele metalen sonde de diepte eenvoudig beoordeeld worden (referentie artikel H&W).
Diep voetulcus
Diep voetulcus
Aanwijzingen voor PAV (Perifeer Arterieel Vaatlijden) zijn een vaatoperatie/PTA (Dotter) of eerdere enkel-armindex <0.9 in de voorgeschiedenis, claudicatieklachten bij anamnese of bij onderzoek: afwezige pulsaties, een mono-of bifasische Doppler, EAI <0.9 of > 1,3 of een teenarm-index (TAI) <0.75.
PAV is een belangrijke risicofactor voor slechte wondgenezing en amputatie en moet daarom altijd worden uitgesloten als een patiënt een voetulcus heeft gekregen. De diagnose van PAV is bij mensen met diabetes mellitus lastig doordat zij vaak geen- of aspecifieke klachten hebben en doordat palpatie van enkel-/voetarteriën te onbetrouwbaar is om met zekerheid PAV uit te sluiten.
Verwijzing naar een multidisciplinair voetenteam is noodzakelijk als de patiënt eerder een vaatprocedure (vaatoperatie of Dotter) heeft ondergaan of claudicatio intermittens of rustpijn heeft. In alle andere gevallen dienen zowel de Enkel-armindex (EAI)als de kwaliteit van de arteriële signalen bepaald te worden met behulp van een Doppler apparaat.
Schema Vaatonderzoek in eerste lijn bij aanwezigheid voetulcus 
Bij een EAI <0.9 is PAV aangetoond en dient de patiënt verwezen te worden naar een multidisciplinair voetenteam.
Patiënten met perifere neuropathie hebben vaker mediasclerose van de onderbeen vaten. Bij minstens 1/3 van de mensen met een diabetisch voetulcus is de EAI daardoor onbetrouwbaar en worden foutief te hoge waarden gemeten. Daarom moeten altijd de Doppler signalen beoordeeld worden omdat een normale EAI de aanwezigheid van PAV niet uitsluit.
- Worden mono- of bifasische signalen gehoord dan is PAV niet uit te sluiten en dient de patiënt verwezen te worden naar een voetenteam.
- PAV is onwaarschijnlijk bij een trifasisch signaal in combinatie met een EAI > 0.9.
Voor een betrouwbare meting en beoordeling is expertise en ervaring nodig, zie: (https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/perifeer-arterieel-vaatlijden#volledige-tekst-aanvullend-onderzoek). Bij twijfel over de betrouwbaarheid is het verstandiger om deze onderzoeken in een vaatlaboratorium van het ziekenhuis of in een eerstelijns diagnostisch centrum te laten uitvoeren. Dit alleen als tijdsverlies geen risico’s inhoudt, dwz het ulcus is oppervlakkig en er is geen infectie, anders directe verwijzing naar voetenteam.
Bloeddrukmeting aan de tenen wordt minder beïnvloed door mediasclerose. Bij een normale (0,9-1,3) of abnormaal verhoogde uitslag (> 1,3) van de EAI kan een TAI daarom verdere informatie geven. Een normale TAI (≥ 0,75) maakt de diagnose PAV minder waarschijnlijk. Voor deze meting is speciale apparatuur en expertise/ervaring nodig en daarom wordt dit in het algemeen in de tweede lijn uitgevoerd.
Bij een EAI <0.9 is PAV aangetoond en dient de patiënt verwezen te worden naar een multidisciplinair voetenteam.
Patiënten met perifere neuropathie hebben vaker mediasclerose van de onderbeen vaten. Bij minstens 1/3 van de mensen met een diabetisch voetulcus is de EAI daardoor onbetrouwbaar en worden foutief te hoge waarden gemeten. Daarom moeten altijd de Doppler signalen beoordeeld worden omdat een normale EAI de aanwezigheid van PAV niet uitsluit.
- Worden mono- of bifasische signalen gehoord dan is PAV niet uit te sluiten en dient de patiënt verwezen te worden naar een voetenteam.
- PAV is onwaarschijnlijk bij een trifasisch signaal in combinatie met een EAI > 0.9.
Voor een betrouwbare meting en beoordeling is expertise en ervaring nodig, zie: (https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/perifeer-arterieel-vaatlijden#volledige-tekst-aanvullend-onderzoek). Bij twijfel over de betrouwbaarheid is het verstandiger om deze onderzoeken in een vaatlaboratorium van het ziekenhuis of in een eerstelijns diagnostisch centrum te laten uitvoeren. Dit alleen als tijdsverlies geen risico’s inhoudt, dwz het ulcus is oppervlakkig en er is geen infectie, anders directe verwijzing naar voetenteam.
of Tekenen infectie? (beoordeel ernst)i
Milde infectie = infectie van alléén de huid of subcutaan weefsel (zonder dat dieper weefsel aangedaan is), roodheid <2 cm rondom voetulcus en géén systemische tekenen van infectie, zoals koorts en hyperglykemische ontregeling.
Beleid:
- verwijzing naar multidisciplinair voetenteam of oraal antibioticum (flucloxacilline 4 dd 500 mg 10-14 dagen; bij penicilline-overgevoeligheid: claritromycine 2 dd 500 mg 10 dagen of clindamycine 3 dd 600 mg 10 dagen) met herbeoordeling na 48 uur.
- Bij geen verbetering bij deze controle na 48 uur of bij verslechtering of geen genezing binnen 2 weken: verwijs alsnog met spoed (telefonisch) naar multidisciplinair voetenteam.
Elke infectie méér dan een milde infectie: verwijs met spoed (telefonisch) naar multidisciplinair voetenteam waarbij patiënt dezelfde dag door een lid van het team gezien moet worden.
Uitgebreide roodheid en oedeem van de voorvoet, met multiple huidlaesies
Diep geïnfecteerd voetulcus
In een voetenteam participeren minimaal de volgende disciplines:
- Vaatchirurg
- Internist
- Revalidatiearts
- Orthopedisch schoentechnicus (=schoenmaker)
- (diabetes)Podotherapeut
- Gipsverbandmeester
- Verpleegkundige met wondkennis
Een multidisciplinair voetenteam moet de volgende diensten kunnen leveren:
- vaatdiagnostiek, zoals vaatlaboratorium en angiografie
- percutane vasculaire interventies (eventueel als dagbehandeling)
- röntgendiagnostiek (minimaal X-voet en indien beschikbaar CT)
- microbiologisch - en laboratoriumonderzoek (inflammatie parameters, nierfunctie en HbA1c)
- wondzorg/ nettoyage
- interventies voor offloading, zoals (afneembaar) gips of Walker of voorlopige orthopedische schoen.
Voorwaarden; een multidisciplinair voetenteam moet aan de volgende eisen voldoen:
- Er is een 24-uurs bereikbaarheid.
- Er is één ’loket’ aanwezig waar de patiënt en verwijzers zich toe kunnen wenden
- De zorg wordt afgestemd met de 1e lijn op basis van regionale afspraken.
- Er is een registratie en structurele follow-up na genezing van het ulcus of de acute Charcot-voet.
- Er is een gecertificeerd vaatlaboratorium waar teendrukken en tcpO2 metingen kunnen plaatsvinden.
Terugverwijzen:
- Na genezing kan de follow-up meestal door een podotherapeut en de huisartsenpraktijk.
- Bij aangepast schoeisel : afstemming met orthopedisch schoenmaker en voorschrijvend specialist
- Bij een recidief van een voetulcus is een snelle beoordeling in het voetenteam aangewezen.
- Bij een extra verhoogd risico op recidieven kan de follow-up het beste plaatsvinden door het voetenteam.
Wat is de oorzaak / directe aanleiding?i
Vrijwel altijd speelt lokaal verhoogde druk een rol bij het ontstaan van een voetulcus. Wegnemen van deze verhoogde druk (aanpassing schoenen, vilttherapie, gipstherapie) is van groot belang. Wanneer dit niet gebeurt, is de kans op verslechtering van een voetulcus zeer groot.
Ook is het van essentieel belang om de oorzaak vast te stellen om een recidief te voorkomen. Wanneer de patiënt bijvoorbeeld dezelfde schoenen blijft dragen als waarin het voetulcus ontstond, dan kan dit met vilttherapie misschien genezen, maar zal het ulcus weer snel terugkeren als de schoenen weer als vanouds worden gedragen.
Bij patiënten met een voetulcus, die niet verwezen worden naar een voetenteam, overleggen huisarts en podotherapeut direct (telefonisch) met elkaar over de gezamenlijke behandeling en maken zij afspraken over de follow-up.
Gebruikt de patiënt een SGLT-2-remmer?i
In het cardiovasculaire veiligheidsonderzoek van de SGLT-2-remmer canagliflozine was het risico op amputaties verhoogd. Het is (nog) niet duidelijk of dit een klasse-effect van de SGLT-2-remmers is.
Bij het ontstaan van een voetulcus bij een patiënt die een SGLT-2-remmer gebruikt, is stoppen hiermee een serieuze overweging.
Hoe is de glykemische instelling?i
Voor een goede wondgenezing is een optimale glykemische instelling van belang. Indien nodig dient deze geoptimaliseerd te worden.
Behandel in onderling overleg
Optimaliseer glykemische instelling