Preventieve voetzorg

Let op: dit schema met verdiepende informatie is gemaakt om te bekijken op een beeldscherm met een resolutie van minimaal 960 pixels. We raden u aan deze pagina op een desktopcomputer te bekijken. U kunt het schema ook downloaden, maar zonder de achterliggende informatie. > download <
Voetulcus of amputatie in VG?
i

Een voetulcus is een defect door alle lagen van de huid (dermis en epidermis), onder de enkel bij een patiënt met diabetes, ongeacht de bestaansduur van de wond.

Een plantair voetulcus bevindt zich onder de voet, onder de tenen of op de teentop.

plantair voetulcus

Plantair voetulcus

plantair voetulcus

Plantair voetulcus

Inactieve Charcotvoet?
i

Een acute Charcot neuro-osteo-arthropathie (ACN) leidt vaak tot een misvormde voet met standsafwijkingen en/of exostosen. Mensen met een doorgemaakte ACN dienen levenslang gevolgd te worden gezien de kans op recidief en het optreden van voetulcera als de voet van vorm of stand is veranderd. Bij een deformiteit is meestal aangepast schoeisel nodig om het ontstaan van een voetulcus of re-activatie van het ziekteproces van de ACN te voorkomen

Inactieve Charcotvoet

Inactieve Charcotvoet

Inactieve Charcotvoet

Inactieve Charcotvoet

eGFR < 15 of nierdialyse?
flowchart preventieve voetzorg
flowchart preventieve voetzorg
Verlies protectieve
sensibiliteit?
flowchart preventieve voetzorg
Aanwijzingen
voor PAV?*i

PAV (Perifeer Arterieel Vaatlijden) is een risicofactor voor het ontstaan van een voetulcus en is een belangrijke risicofactor voor een slechte wondgenezing en amputatie. De diagnose van PAV is bij mensen met diabetes mellitus niet eenvoudig doordat mensen geen- of aspecifieke klachten kunnen hebben (door de neuropathie) en doordat palpatie van enkel-/voet arteriën lastig kan zijn door oedeem of standsafwijkingen van de voet.

Bij mensen zonder een voetulcus (en zonder andere aanwijzingen voor PAV) maakt het voelen van minimaal 1 voetarterie op beide voeten de kans op PAV kleiner, verder onderzoek is dan niet nodig. Als geen voetarteriën worden gevoeld kan Doppler onderzoek aanvullende informatie geven. Als trifasische vaattonen gehoord worden is PAV minder waarschijnlijk. Meet bij een mono- of bifasische Dopplersignaal of bij twijfel hierover de enkel-arm index (EAI). Indien deze < 0.9 bedraagt is PAV aangetoond.

Andere aanwijzingen voor PAV zijn claudicatio intermittens, een vaatingreep aan de benen in het verleden of eerder vastgestelde EAI < 0.9.

 

Schema Vaatonderzoek in eerste lijn bij afwezigheid voetulcus pijltje rechtspijltje rechts

Palpatie Mono- of bifasische Doppler
Enkel-armindex

 

Aan- of afwezigheid van voetpulsaties is te onbetrouwbaar voor het aantonen of uitsluiten van PAV. Bij afwezige pulsaties kan met behulp van een Doppler-signaalmeting betrouwbare informatie worden verkregen. 

  • Bij trifasische vaattonen: PAV minder waarschijnlijk. Bij mensen zonder voetulcus (en zonder andere aanwijzingen voor PAV) is verder onderzoek niet nodig.
  • Bij afwijkende vaattonen (mono- of bifasische tonen): verricht enkelarm-index (EAI).
  • Wanneer er geen vaattonen hoorbaar zijn: "mogelijk ernstig PAV". Overleg met hoofdbehandelaar.

Het op correcte wijze uitvoeren van het Doppleronderzoek en interpreteren van Dopplersignalen vereist adequate apparatuur, expertise en bekwaamheid, verkregen door training en ervaring. Bij twijfel over het Dopplersignaal dient altijd de EAI bepaald te worden.

{/modalcontent}

Het is belangrijk om bij een EAI-meting kritisch te kijken naar een betrouwbare uitvoering. Minimale voorwaarden hiervoor zijn een meting volgens het bestaande protocol EAI (https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/perifeer-arterieel-vaatlijden#volledige-tekst-aanvullend-onderzoek) en voldoende ervaring. Bij twijfel over de betrouwbaarheid is het verstandiger om een EAI in een vaatlaboratorium van het ziekenhuis of in een eerstelijns diagnostisch centrum te laten uitvoeren.

{/modalcontent}
flowchart preventieve voetzorg
flowchart preventieve voetzorgflowchart preventieve voetzorg
Aanwijzingen
voor PAV?*i

PAV (Perifeer Arterieel Vaatlijden) is een risicofactor voor het ontstaan van een voetulcus en is een belangrijke risicofactor voor een slechte wondgenezing en amputatie. De diagnose van PAV is bij mensen met diabetes mellitus niet eenvoudig doordat mensen geen- of aspecifieke klachten kunnen hebben (door de neuropathie) en doordat palpatie van enkel-/voet arteriën lastig kan zijn door oedeem of standsafwijkingen van de voet.

Bij mensen zonder een voetulcus (en zonder andere aanwijzingen voor PAV) maakt het voelen van minimaal 1 voetarterie op beide voeten de kans op PAV kleiner, verder onderzoek is dan niet nodig. Als geen voetarteriën worden gevoeld kan Doppler onderzoek aanvullende informatie geven. Als trifasische vaattonen gehoord worden is PAV minder waarschijnlijk. Meet bij een mono- of bifasische Dopplersignaal of bij twijfel hierover de enkel-arm index (EAI). Indien deze < 0.9 bedraagt is PAV aangetoond.

Andere aanwijzingen voor PAV zijn claudicatio intermittens, een vaatingreep aan de benen in het verleden of eerder vastgestelde EAI < 0.9.

 

Schema Vaatonderzoek in eerste lijn bij afwezigheid voetulcus pijltje rechtspijltje rechts

Palpatie Mono- of bifasische Doppler
Enkel-armindex

 

Aan- of afwezigheid van voetpulsaties is te onbetrouwbaar voor het aantonen of uitsluiten van PAV. Bij afwezige pulsaties kan met behulp van een Doppler-signaalmeting betrouwbare informatie worden verkregen. 

  • Bij trifasische vaattonen: PAV minder waarschijnlijk. Bij mensen zonder voetulcus (en zonder andere aanwijzingen voor PAV) is verder onderzoek niet nodig.
  • Bij afwijkende vaattonen (mono- of bifasische tonen): verricht enkelarm-index (EAI).
  • Wanneer er geen vaattonen hoorbaar zijn: "mogelijk ernstig PAV". Overleg met hoofdbehandelaar.

Het op correcte wijze uitvoeren van het Doppleronderzoek en interpreteren van Dopplersignalen vereist adequate apparatuur, expertise en bekwaamheid, verkregen door training en ervaring. Bij twijfel over het Dopplersignaal dient altijd de EAI bepaald te worden.

{/modalcontent}

Het is belangrijk om bij een EAI-meting kritisch te kijken naar een betrouwbare uitvoering. Minimale voorwaarden hiervoor zijn een meting volgens het bestaande protocol EAI (https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/perifeer-arterieel-vaatlijden#volledige-tekst-aanvullend-onderzoek) en voldoende ervaring. Bij twijfel over de betrouwbaarheid is het verstandiger om een EAI in een vaatlaboratorium van het ziekenhuis of in een eerstelijns diagnostisch centrum te laten uitvoeren.

{/modalcontent}
flowchart preventieve voetzorg
Tekenen van
lokaal verhoogde druk?
flowchart preventieve voetzorg
flowchart preventieve voetzorgflowchart preventieve voetzorg
Sims 0
Laag risico;
1x per jaar voetonderzoek onder verantwoordelijkheid huisarts, internist, specialist ouderen- geneeskunde
 
Sims 1
Licht verhoogd risico;
Naast jaarlijks voetonderzoek na 6 maanden extra voetcontrole door POH, DVK, (diabetes)podotherapeut of medisch pedicure
 
Sims 3
Sterk verhoogd risico;
Elke 1-3 maanden voetonderzoek / voetcontroles door (diabetes)podotherapeut of voetenteam
flowchart preventieve voetzorg
zorgprofiel 4
flowchart preventieve voetzorg
Sims 2
NB GÉÉN tekenen van lokaal verhoogde druk aanwezig!
Hoog risico;
4x per jaar voetonderzoek / voetcontroles door (diabetes)podotherapeut
flowchart preventieve voetzorg
zorgprofiel 2
flowchart preventieve voetzorg
Sims 2
NB Tekenen van lokaal verhoogde druk aanwezig!
Hoog risico;
4x per jaar voetonderzoek / voetcontroles door (diabetes)podotherapeut
flowchart preventieve voetzorg
zorgprofiel 3
flowchart preventieve voetzorg
flowchart preventieve voetzorg
zorgprofiel 1
flowchart preventieve voetzorg
Instrumentele voetbehandeling kan gedelegeerd worden naar medisch pedicurei

Instrumentele voetbehandeling kan gedelegeerd worden naar medisch pedicure:

  • Behandeling van de huid en huidaandoeningen zoals hyperkeratose, rhagaden en clavi/keratomen
  • Behandeling van pathologische nagels zoals onychomycose, onychogryphose en hypertrofische nagels
  • Behandeling van ingroeiende nagels
  • Signalering en melding van ingegroeide nagels, pre-ulceratieve laesies en ulcera.


(blz. 22 van de Zorgmodule Preventie Diabetische Voetulcera 2019, tabel 5: Bevoegdheden instrumentele behandeling per discipline)

 

 

*Bij ernstige ischemie op basis van perifeer arterieel vaatlijden (PAV) dient zorgbehoefte op individuele basis door de hoofdbehandelaar van de diabetes bepaald te worden.