Naar aanleiding van signalen uit het veld en onder coördinatie van de NDF hebben betrokken beroepsgroepen een leidraad opgesteld voor optimale multidisciplinaire voetzorg voor mensen met diabetes ten tijde van COVID-19.
De betrokken partijen zijn: DVN, DiHAG, NVvP, NIV, NVvV, Provoet en V&VN Diabetes. Afgesproken is dat zij de leidraad actief binnen de eigen beroepsgroep onder de aandacht zullen brengen.
Hieronder de leidraad:
Voetzorg en ulcus behandeling bij mensen met diabetes ten tijde van COVID-19
Door de huidige COVID-19 pandemie kan essentiële zorg voor mensen met diabetes met voetproblemen in het gedrang komen. Patiënten zijn huiverig om naar de praktijk of ziekenhuis te komen en zeggen vaak afspraken af. Betrokken zorgverleners vragen zich af of de huidige RIVM-richtlijn om geen fysiek contact te hebben ook voor deze zorg geldt. En dus zou moeten leiden tot uitstel van zorg. Een aantal betrokken beroepsgroepen hebben inmiddels een kader aangeboden dat gebruikt kan worden om te bepalen wanneer, voor wie, welke zorg is [1]. Diabetische voetzorg is echter multidisciplinair teamwerk en deze notitie is bedoeld als een leidraad die aangeeft wat de verschillende betrokkenen van elkaar in deze fase mogen verwachten.
Preventieve zorg
In de preventieve zorg onderscheiden we de volgende patiëntencategorieën:
- Onbekend risico (vaak iemand met recent vastgestelde diabetes en laag risico op ulcus)
- Laag en matig risico op ulcus komende 2-3 maanden (Sims 0-1 en Sims 2 die geen intensieve voetzorg nodig hebben)
- Hoog risico op ulcus < 3 maanden (deel Sims 2 en alle Sims 3 patiënten)
Afhankelijk van het risico op een ulcus (Sims classificatie) en het zorgprofiel wordt bepaald wie de zorg levert: huisarts/POH of medisch specialist/diabetesverpleegkundige (geen of laag risico), podotherapeut en medisch pedicure (matig en hoog risico), en een voetenteam van het ziekenhuis (hoog risico).
Overwegingen bij preventieve voetzorg (zie ook eerder genoemde kaders beroepsgroepen).
- Preventieve voetzorg betreft kwetsbare patiënten die in het algemeen een sterk verhoogd risico hebben op een ernstige COVID-19 infectie. Conform het RIVM-advies geldt daarom dat fysiek contact vermeden moet worden, tenzij er een strikte medische noodzaak is.
- Anderzijds moet bij hoog risicopatiënt een voetulcus vermeden worden om het risico op een ziekenhuisopname te reduceren. Ook tijdens de COVID-pandemie moet daarom (fysieke) zorg bij deze hoog risico patiënten gegeven worden.
- Zorg voor patiënten met een laag of matig risico en bij patiënten met een recent vastgestelde diabetes waarbij de voeten nog niet uitvoerig zijn onderzocht, kan in het algemeen uitgesteld worden tenzij de huisarts/POH of medisch specialist/diabetesverpleegkundige dit onverantwoord acht. Adviseer patiënten verder zelf de voeten te controleren op wondjes/blaren en adviseer om bij een wond aan de voeten direct contact op te nemen met de huisarts/POH of medisch specialist/diabetesverpleegkundige (bij Sims 0 en 1) of met de behandelend podotherapeut (bij Sims 2 en 3).
- Bij patiënten met een hoog risico op een ulcus moeten de controles zo veel mogelijk volgens het voor de patiënt gebruikelijke schema worden voortgezet. Dit kan telefonisch (of via ander direct communicatiemedium) of via een fysiek contact. Het is ter beoordeling van de behandelaar, in overleg met de patiënt, welke van de twee alternatieven de voorkeur heeft (zie de hierboven genoemde overwegingen). Houdt rekening met feit dat patiënten door beperkingen vaak niet goed in staat zijn hun eigen voeten volledig te inspecteren en hulp van mantelzorger gevraagd moet worden. Een telefonisch/video consult kan ondersteund worden met foto’s die de mantelzorger (of patiënt) van de voet maakt en vervolgens aan de behandelaar doet toekomen. (zie ook https://iwgdfguidelines.org/covid-19/).
- Indien instrumentele voet zorg noodzakelijk is, zoals verwijderen van overmatig eelt of interventies zoals orthesen of schoeiselaanpassing(en), zal fysiek contact onvermijdelijk zijn. Het is raadzaam tevoren angst voor besmetting bespreekbaar te maken en patiënt te motiveren op de afspraak te komen. Overweeg of een thuis consultatie een oplossing kan zijn.
Zorg voor patiënten met een nieuw of bestaand voetulcus
Als er een ulcus bestaat dient de patiënt te alle tijde door zijn behandelaar gezien te worden voor diagnostiek en behandeling om klinische opname te vermijden. Zo nodig kan in het behandeltraject één of meerdere consultaties vervangen worden door telefonisch/ehealth consult als nadere diagnostiek of interventies zoals wondnettoyage op dat moment niet noodzakelijk zijn. Dit kan niet in de initiële fase van een voetulcus omdat er dan essentiële handelingen met betrekking tot lichamelijk onderzoek (zoals Doppler meting, beoordeling diepte van het ulcus door middel van sondage, aanvullend onderzoek) verricht moeten worden. De patiënt dient in dat geval altijd fysiek beoordeeld te worden.
Oppervlakkige niet-plantaire ulcera, zonder tekenen van ischemie en zonder tekenen van een duidelijke infectie kunnen in de eerste lijn behandeld worden, meestal door een podotherapeut. De overige patiënten dienen door een multidisciplinair voetenteam van het ziekenhuis behandeld te worden. Hierbij moeten er mogelijkheden zijn voor:
- vaatdiagnostiek, zoals vaatlaboratorium en angiografie
- percutane vasculaire interventies (eventueel als dagbehandeling)
- röntgendiagnostiek (minimaal X-voet en indien beschikbaar CT)
- microbiologisch onderzoek
- wondzorg/ nettoyage
- laboratoriumonderzoek naar inflammatie parameters, nierfunctie en Hba1c
- interventies voor off-loading, zoals (afneembaar) gips of Walker bij een plantair ulcus
Bij tekenen van perifeer arterieel vaatlijden moet het beleid en de urgentie hiervan afgestemd worden met de vaatchirurg. Milde en matige voetinfecties, inclusief osteomyelitis, kunnen meestal met goed resorbeerbare orale breedspectrum antibiotica op de polikliniek behandeld worden. Op basis van kweekresultaten kan het antibiotisch beleid worden aangepast. Zo snel mogelijk ziekenhuis opname is geïndiceerd wanneer een drainage procedure noodzakelijk is, bij ernstige ischemie , infecties met algehele verschijnselen/ hyperglykemie of combinatie infectie-tekenen perifeer vaatlijden omdat dan kans op amputatie groot is.
Follow-up
Bij poliklinische behandeling van infectie dient controle op het spreekuur te geschieden na 5-7 dagen (alleen bij milde, oppervlakkige, zeer lokale infectie eventueel per telefoon/ehealth)). Vervolgvisites kunnen ten dele vervangen worden door een telefonisch contact, ondersteund door beoordeling van de voet door mantelzorger en/of foto. Hierbij moet rekening gehouden worden dat foto’s van pre-ulceratieve laesies, een ulcus of infectie niet goed te beoordelen zijn omdat essentiële informatie, die wel verkregen kan worden bij lichamelijk onderzoek, ontbreekt. Voor tips hoe een dergelijk telefonisch consult kan verlopen zie https://iwgdfguidelines.org/covid-19/. Op deze website zijn ook andere adviezen en ervaringen te vinden, opgesteld door verschillende internationale experts. Overweeg of in sommige situaties een thuisconsultatie een oplossing kan zijn.
Niet-komers
Patiënten met (hoog risico op) een diabetisch voetulcus hebben vaak – door de neuropathie- grote moeite de ernst van hun situatie in te schatten, klachten van ernstige ischemie of infectie zijn erg mild en patiënten zoeken pas hulp als er uitgebreid en onherroepelijk weefselverlies is opgetreden. Patiënten die niet op hun afspraak verschijnen (met of zonder afzegging) dienen daarom altijd telefonisch benaderd te worden en het nut van de afspraak uitgelegd krijgen.
[1]
https://www.podotherapie.nl/files/professional/informatiemateriaal/diabetischevoet-enwondzorgtijdenscovid-19.pdf
en
http://www.diabetes2.nl/nl/downloads/diabeteszorg_tijdens_covid19_pandemie
Aansprakelijkheid
De NDF is op geen enkele wijze aansprakelijk voor eventuele schade, direct dan wel indirect, die de bezoeker c.q. gebruiker van de NDF-site en/of derden lijden als gevolg van het gebruik van informatie, materiaal en/of diensten van de NDF-site en/of als gevolg van het gebruik van informatie, materiaal en/of diensten van de websites verbonden aan de NDF-site.
