Recent was in het nieuws dat ziekenhuizen te maken hebben met een toename van het aantal grote amputaties. De toename wordt verklaard door het stilvallen van de reguliere zorg als gevolg van de huidige pandemie. De leden van de Nederlandse Diabetes Federatie maken zich grote zorgen over deze ontwikkeling. Reden om nog eens nadrukkelijk te wijzen op de ‘Multidisciplinaire leidraad: voetzorg ten tijde van COVID-19’.
De leidraad is opgesteld door de NDF in afstemming met alle betrokken leden cq beroepsgroepen: DVN, DiHAG, NVvP, NIV, NVvV, Provoet en V&VN Diabetes. Het betreft hier een aan de actualiteit aangepaste versie van de leidraad zoals die op 15 april jl. is verschenen.
Hieronder de leidraad:
Preventieve voetzorg en de behandeling van een voetulcus bij mensen met diabetes ten tijde van COVID-19
Update september 2020
Tijdens de eerste fase van de COVID-19 pandemie heeft de zorg voor mensen met diabetes en voetproblemen onder spanning gestaan. Patiënten waren huiverig om naar de praktijk of het ziekenhuis te gaan en zegden afspraken vaak af. Betrokken zorgverleners worstelden met de vraag hoe de RIVM-richtlijnen in verhouding stonden tot het bieden van adequate zorg. Door een aantal betrokken beroepsgroepen is een kader aangeboden dat gebruikt kan worden om te bepalen wanneer, voor wie, welke zorg nodig is.Uit publicaties uit China en Italië blijkt het aandeel van ‘major’ amputaties (boven de enkel) bij mensen met diabetes de afgelopen maanden te zijn toegenomen. Ook een publicatie vanuit het Amphia ziekenhuis (Breda) liet zien dat er relatief meer amputaties boven de enkel zijn uitgevoerd, al was dit niet het geval bij mensen met diabetes mellitus.
Inmiddels is de zorg weer op gang gekomen. Diabetische voetzorg is multidisciplinair teamwerk en deze notitie is bedoeld als een leidraad die aangeeft wat de verschillende betrokkenen van elkaar in deze fase mogen verwachten.
Preventieve zorg
In de preventieve zorg onderscheiden we de volgende patiëntencategorieën:
- laag risico (Sims 0) en licht verhoogd risico (Sims 1), hierbij is jaarlijkse resp. zesmaandelijkse controle van de voeten aangewezen onder verantwoordelijkheid van de huisarts door huisarts/POH of onder verantwoordelijkheid van de medisch specialist door medisch specialist /diabetesverpleegkundige.
- hoog risico (Sims 2), hierbij is controle en behandeling door de podotherapeut en de medisch pedicure aangewezen.
- sterk verhoogd risico (Sims 3), hierbij is controle en behandeling door de podotherapeut en de medisch pedicure aangewezen of bij een hoog risico op recidieven van een voetulcus door het voetenteam.
Overwegingen bij preventieve voetzorg (zie ook eerdergenoemde kaders beroepsgroepen)
- In principe kan de normale preventieve voetzorg weer opgepakt worden, met inachtneming van de RIVM-richtlijnen. Die zeggen:
- Zorg wordt in principe fysiek geleverd, waarbij een gezondheidscheck vereist is[2]
- Indien nodig wordt zorg op afstand geleverd
- Adviseer patiënten om de voeten te controleren op wondjes/blaren en adviseer om bij een wond aan de voeten direct contact op te nemen met de huisarts/POH of medisch specialist /diabetesverpleegkundige (bij Sims 0 en 1) of met de behandelend podotherapeut (bij Sims 2 en 3).
- Lever, indien nodig, zorg op afstand op een verantwoorde wijze, in de vorm van beeldbellen en foto’s (zie ook https://iwgdfguidelines.org/covid-19/).
- Houdt rekening met feit dat patiënten door beperkingen vaak niet goed in staat zijn hun eigen voeten volledig te inspecteren en hulp van mantelzorger gevraagd moet worden. Een telefonisch consult/beeldbellen kan ondersteund worden met foto’s die de mantelzorger (of patiënt) van de voet maakt en vervolgens aan de behandelaar doet toekomen.
- Indien instrumentele voetzorg noodzakelijk is, zoals in geval van pre-ulcera of overmatig eelt of van interventies zoals orthesen of schoeiselaanpassing(en), zal fysiek contact onvermijdelijk zijn. Het is raadzaam tevoren angst voor besmetting bespreekbaar te maken en patiënt te motiveren op de afspraak te komen.
Zorg voor patiënten met een nieuw of bestaand voetulcus
Bij een nieuw, bestaand of recidiverend voetulcus dient de patiënt te alle tijde door de behandelaar gezien te worden omdat er dan essentiële handelingen met betrekking tot lichamelijk onderzoek verricht moeten worden, zoals Doppler meting of een meting van de enkel-arm index, beoordeling diepte van het voetulcus door middel van sondage, aanvullend onderzoek. De patiënt moet in dat geval altijd fysiek beoordeeld worden.
Oppervlakkige niet-plantaire ulcera, zonder tekenen van ischemie en zonder tekenen van een duidelijke infectie kunnen in de eerste lijn behandeld worden, door huisarts en podotherapeut. De overige patiënten dienen door een multidisciplinair voetenteam in het ziekenhuis behandeld te worden. Hierbij moeten er mogelijkheden zijn voor:
- vaatdiagnostiek, zoals vaatlaboratorium en angiografie
- percutane vasculaire interventies (eventueel als dagbehandeling)
- röntgendiagnostiek (minimaal X-voet en indien beschikbaar CT)
- microbiologisch onderzoek
- wondzorg/ nettoyage
- laboratoriumonderzoek naar inflammatie parameters, nierfunctie en HbA1c
- interventies voor offloading, zoals (afneembaar) gips of Walker bij een plantair voetulcus
Bij tekenen van perifeer arterieel vaatlijden moet het beleid en de urgentie hiervan afgestemd worden met de vaatchirurg. Milde en matige voetinfecties, inclusief osteomyelitis, kunnen meestal met goed resorbeerbare orale breedspectrum antibiotica op de polikliniek behandeld worden. Op basis van kweekresultaten kan het antibiotisch beleid worden aangepast. Een zo snel mogelijke ziekenhuisopname is geïndiceerd, wanneer een drainage procedure noodzakelijk is, bij ernstige ischemie, bij infecties met algehele verschijnselen/hyperglykemie of bij een combinatie infectie-tekenen perifeer vaatlijden, omdat dan kans op amputatie groot is.
Follow-up
Bij de poliklinische behandeling van een infectie dient controle op het spreekuur te geschieden na 5-7 dagen. Bij grote voorkeur fysiek, omdat een goed klinisch beeld van groot belang is; bij grote uitzondering kan controle op afstand plaatsvinden maar alleen bij milde, oppervlakkige, zeer lokale infectie. Vervolgvisites kunnen ten dele vervangen worden door een telefonisch contact, ondersteund door beoordeling van de voet door mantelzorger en/of foto. Hierbij moet rekening gehouden worden dat foto’s van pre-ulceratieve laesies, een ulcus of infectie niet goed te beoordelen zijn, omdat essentiële informatie, die wel verkregen kan worden bij lichamelijk onderzoek, ontbreekt. Voor tips hoe een dergelijk telefonisch consult kan verlopen zie https://iwgdfguidelines.org/covid-19/. Op deze website zijn ook andere adviezen en ervaringen te vinden, opgesteld door verschillende internationale experts. Overweeg of in sommige situaties een thuisconsultatie een oplossing kan zijn.
Niet-komers
Patiënten met (hoog risico op) een diabetisch voetulcus hebben vaak, door de neuropathie, grote moeite de ernst van hun situatie in te schatten, klachten van ernstige ischemie of infectie zijn erg mild en patiënten zoeken pas hulp als er uitgebreid en onherroepelijk weefselverlies is opgetreden. Patiënten die niet op hun afspraak verschijnen (met of zonder afzegging) dienen daarom altijd telefonisch benaderd te worden en het nut van de afspraak uitgelegd krijgen.
[2]
https://www.rivm.nl/sites/default/files/2020-08/Gezondheidscheck.pdf
Referenties
• Liu C et al. The COVID-19 Outbreak Negatively Affects the Delivery of Care for Patients With Diabetic Foot Ulcers, https://doi.org/10.2337/dc20-1581
• Caruso P et al. Diabetic Foot Problems During the COVID-19 Pandemic in a Tertiary Care Center: The Emergency Among the Emergencies, https://doi.org/10.2337/dc20-1347
• Schuivens PME et al. The COVID-19 lock down strategy on vascular surgery practice: more major amputations than usual, Annals of Vascular Surgery (2020), https://doi.org/10.1016/j.avsg.2020.07.025
