NDF Voedingsrichtlijn diabetes 2020 - toelichting
Gezonde voeding: advies op maat
Goede en gezonde voeding spelen een sleutelrol in de behandeling van diabetes. Wetenschappelijke studies laten zien dat het veranderen van het voedingspatroon van mensen met diabetes voor betere glucoseregulering kan zorgen. Voor een goede diabeteszorg is het van belang dat er eenduidige en goed onderbouwde voedingsadviezen worden gegeven die zijn gebaseerd op de meest recente literatuur. In 2006 is in opdracht van de Nederlandse Diabetes Federatie (NDF) de eerste wetenschappelijk onderbouwde Voedingsrichtlijn voor diabetes type 1 en 2 geschreven, waarna in 2010 en 2015 een herziening uitkwam. Om een actueel overzicht te bieden is in 2019 een herzieningstraject van de Voedingsrichtlijn Diabetes 2015 gestart. Deze herziening is financieel mogelijk gemaakt door een subsidie van het Diabetes Fonds en een bijdrage van Wageningen University en Research (WUR).
Wereldwijd is de diabeteszorg in beweging, van een meer protocollaire, aandoeningsgerichte benadering richting persoonsgerichte diabeteszorg en preventie. Persoonsgerichte diabeteszorg krijgt invulling op basis van ‘het andere gesprek’ tussen de persoon met diabetes en zorgverlener. Naar dat andere gesprek, in de setting van de Nederlandse diabeteszorg, is uitgebreid onderzoek gedaan met het bekende NDF Gespreksmodel (ndf-toolkit.nl) als belangrijk resultaat. De nadruk ligt steeds meer op de kracht van mensen, op veerkracht, functioneren, zelfregie en participatie. Het is een benadering die het individu centraal stelt: de unieke persoon met zijn mogelijkheden en beperkingen, zijn persoonlijke omstandigheden, wensen, doelen en uitdagingen. Het is een andere vorm van consultvoering, gericht op gezamenlijke besluitvorming en met consequente aandacht voor de complexe context van iemands leven met diabetes; voor zowel de gezondheidsgerelateerde als de persoonsgebonden factoren die op het gegeven moment relevant zijn. Lijf, leefstijl, welbevinden en zelfzorg komen in een holistische benadering aan de orde, tegen de achtergrond van iemands voorkeuren, behoeften, zelfmanagementmogelijkheden en sociale omgeving. Het is belangrijk om de voedingsadviezen samen met de patiënt te vertalen naar concrete, haalbare doelen.
Omdat iedere persoon met diabetes anders is, zal de voedingstherapie ook per persoon verschillen. De zorgverlener die de persoon met diabetes begeleidt, dient de voedingsadviezen aan te passen aan de individuele wensen en behoeften (budget, religie, cultuur, overtuiging, kennis) van de persoon met diabetes, waarbij de volwaardigheid van het voedingspatroon uitgangspunt is. Er bestaat geen optimaal voedingspatroon dat voor iedere persoon met diabetes het beste werkt. Deze richtlijn biedt dan ook geen one-size-fits all benadering, maar handvatten om zorgverleners en patiënten te ondersteunen met het maken van beslissingen over passende voedingszorg. De aanbevelingen in deze richtlijn zijn gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek, internationale evidence-based richtlijnen en aansluitende meningsvorming van de richtlijnwerkgroep. Het is aan de zorgverlener om, in overleg met de persoon met diabetes, te bepalen welke aanpak past bij de betreffende persoon. Het voedingsadvies bij diabetes dient daarom een advies op maat te zijn, waarbij rekening wordt gehouden met de persoonlijke wensen, motivatie, omstandigheden en mogelijkheden. Als hierbij keuzes gemaakt worden die buiten de kaders van de Schijf van Vijf vallen, is het raadzaam te overleggen met een diëtist, in lijn met de Artsenwijzer Diëtetiek.
In het algemeen fungeert de Zorgmodule Voeding als uitgangspunt voor de uitwerking van voeding gerelateerde zorg in monodisciplinaire en multidisciplinaire zorgprotocollen en zorgprogramma’s. Deze zorgmodule gaat uit van verschillende niveaus van zorg (stepped and matched care), waarbij onderscheid wordt gemaakt in vier zorgprofielen; Zelfmanagement (Zorgprofiel 1), Algemeen voedingsadvies (Zorgprofiel 2), Individuele dieetbehandeling (Zorgprofiel 3, diëtist) en Gespecialiseerde dieetbehandeling (Zorgprofiel 4, diëtist met specialistische expertise).
Bij het aanpassen van het voedingspatroon verdient het aanbeveling de gevolgen van het aangepaste voedingspatroon te monitoren met laboratoriumbepalingen en hier indien nodig actie op te ondernemen. Het is bovendien belangrijk dat de zorgverleners alert zijn op het niet volhouden van een gekozen voedingspatroon, zodat er bijgestuurd kan worden. Dit geldt ook voor het (opnieuw) afstemmen van medicatie op het voedingspatroon.
Doelstelling
De NDF is bedoeld als hulpmiddel voor de voedingsadvisering voor mensen met een hoog risico op het ontwikkelen van diabetes type 21, mensen met vastgestelde diabetes type 1 of 2, of vrouwen met zwangerschapsdiabetes. Het meeste onderzoek naar diabetes en voeding is gedaan bij mensen met diabetes type 2. Als het aannemelijk is dat de conclusies en aanbevelingen uit de onderzoeken ook voor mensen met diabetes type 1 gelden, zijn deze ook voor deze groep overgenomen
De aanbevelingen in de NDF Voedingsrichtlijn Diabetes sluiten aan bij het algemene doel van de diabetesbehandeling. Het gaat hierbij om:
- het uitstellen of voorkomen van diabetes type 2;
- het beperken van acute klachten van hypo- en hyperglykemie;
- het uitstellen of voorkomen van aan diabetes gerelateerde complicaties;
- het zorgen voor en behouden van een optimale voedingstoestand.
Naast deze Voedingsrichtlijn vormen de NDF Zorgstandaard Diabetes en de NHG Standaard Diabetes mellitus type 2 een belangrijke leidraad voor optimale preventie en behandeling. Daarnaast wordt voor verdere richtlijnen over diabetes (of gerelateerd aan diabetes) verwezen naar www.zorgstandaarddiabetes.nl, waar de meest recente richtlijn of een link daarnaar te vinden is.
Richtlijngebruikers
De NDF Voedingsrichtlijn Diabetes is geschreven voor diabeteszorgverleners, zoals diëtisten, voedingsdeskundigen, leefstijlcoaches, huisartsen, internisten, verpleeghuisartsen, kinderartsen, diabetesverpleegkundigen, verpleegkundigen met diabetes als aandachtsveld, praktijkondersteuners, praktijkassistenten, apothekers en fysiotherapeuten. Voor een doelmatig verwijsbeleid voor voedingsadvies, begeleiding en educatie is het belangrijk dat bovengenoemde disciplines kennisnemen van deze richtlijn. Het is van groot belang dat voedingsadviezen van zorgverleners elkaar ondersteunen en in geen geval tegenspreken.
Daarnaast is deze richtlijn relevant voor beleidsmedewerkers, zorggroep- en kwaliteitsmanagers en verzekeraars om kennis van te nemen. Om de inhoud van dit document toegankelijk te maken voor mensen met (een hoog risico op) diabetes zal een vertaalslag moeten plaatsvinden naar een patiëntenversie. Meer informatie hierover staat onder implementatie en herziening NDF Voedingsrichtlijn.
Procedure herziening NDF Voedingsrichtlijn
Aan dit document is gewerkt door een werkgroep met vertegenwoordigers van de volgende partijen: DVN, DiHAG, V&VN diabeteszorg, NVD/DNO, NIV en Voeding Leeft. Geen van de leden van de werkgroep heeft een belangenverstrengeling gemeld. Er is gekozen voor een vertegenwoordiging vanuit de partijen die het meest direct met de voedingsadvisering te maken hebben: patiënten, diëtisten, huisartsen en diabetesverpleegkundigen. Het uitgangspunt was dat daar waar nodig andere partijen geconsulteerd konden worden. Voor de samenstelling van de werkgroep, zie verderop op deze pagina. De commentaar- en autorisatieprocedure is uitgezet onder de NDF leden: DiHag, DVN, DF, DVN/DNO, KNGF, KNMP, NVvP, NIV, NVK, Provoet, V&VN Diabeteszorg. Nadat de leden van de NDF de Voedingsrichtlijn hebben geautoriseerd c.q. goedgekeurd zal de NDF de richtlijn publiceren op haar website en via media verspreiden. Het KNGF heeft een verklaring van geen bezwaar afgegeven voor deze richtlijn. Vanuit NVK heeft de werkgroep diabetes ingestemd met deze richtlijn.
Werkwijze van de werkgroep
Deze herziene NDF Voedingsrichtlijn Diabetes is opgesteld aan de hand van de NDF Voedingsrichtlijn Diabetes uit 2015 en het Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation (AGREE) instrument [1]. Dit instrument is in Europees verband opgesteld om de procedurele kwaliteit van richtlijnen te kunnen beoordelen. Daarmee biedt het ook een handvat voor de ontwikkeling van richtlijnen.
De werkgroep heeft de NDF Voedingsrichtlijn Diabetes uit 2015 beoordeeld op punten die in de herziene editie 2020 aangepast en aangevuld konden worden. Internationale voedingsrichtlijnen voor diabetes zijn bestudeerd, zoals de voedingsrichtlijnen van de American Diabetes Association (ADA) uit 2018 [2], van Diabetes UK uit 2018 [3] en van Canadian Diabetes Association uit 2018 [4]. De punten waarop deze richtlijnen van elkaar en van de NDF Voedingsrichtlijn uit 2015 verschilden, zijn in kaart gebracht. Ook werd een behoeftepeiling opgezet in de vorm van een enquête onder diabeteszorgprofessionals over belangrijke thema’s die aandacht behoefden.
Om inzicht te krijgen in welke vragen, onduidelijkheden en misverstanden er vanuit het werkveld en patiënten waren naar aanleiding van de richtlijn uit 2015, zijn NDF leden gevraagd input te leveren. Daarnaast werden de werkgroepleden gevraagd om zowel vanuit het patiëntenperspectief als het werkveld input te leveren. De verzamelde suggesties, opmerkingen en vragen betroffen onderwerpen die in de Voedingsrichtlijn uit 2015 onvoldoende aan bod waren gekomen, maar ook aan actuele ontwikkelingen gerelateerde dilemma’s. De verzamelde commentaren en vragen werden gecategoriseerd aan de hand van de hoofdstukindeling zoals in de Voedingsrichtlijn uit 2015. Per hoofdstuk werd zo een overzicht verkregen van aandachtspunten en onduidelijkheden, wat de basis vormde voor de uitgangsvragen en het literatuuronderzoek.
Op basis van bovenstaande werkwijze zijn de volgende onderwerpen nader onderzocht: de rol van voeding bij de preventie van diabetes type 2, de behandeling van overgewicht en obesitas bij bestaande diabetes, voeding bij (veel) sporten en bewegen en in combinatie met nieuwe diabetesmedicatie, nieuwe eetpatronen zoals intermitterend vasten en de rol van voedingstherapie bij diabetes in het algemeen. Vanwege de grote hoeveelheid vragen rondom koolhydraatbeperkte voedingspatronen, is dit onderwerp gedetailleerd uitgewerkt. Hierbij kwamen de volgende onderwerpen vooral aan de orde: verschillende definities van koolhydraatbeperking, koolhydraatbeperking bij kinderen, bij diabetes type 1 en bij zwangerschap. Onderwerpen die reeds in de Voedingsrichtlijn uit 2015 aan de orde kwamen zijn verder uitgewerkt en aan de recente literatuur getoetst.
Tevens is de werkgroep voor sommige onderwerpen een samenwerking aangegaan met het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) vanwege de herziening van de NHG-standaard diabetes mellitus type 2. De beschikbare literatuur voor intermitterend vasten, Paleo-, koolhydraatbeperkte, vetbeperkte en mediterrane voedingspatronen werd verzameld en beoordeeld door de werkgroep van de NDF waarna de aanbevelingen met de NHG-werkgroep werden gedeeld. De NHG-werkgroep onderzocht de effecten van verschillende beweeg- en leefstijlinterventies bij mensen met diabetes type 2. Dit onderzoek is gebruikt voor het hoofdstuk gewichtsverlies in deze Voedingsrichtlijn.
De NDF vindt het belangrijk dat er eenduidig wordt samengewerkt en voedingsadviezen elkaar ondersteunen, versterken en in geen geval tegenspreken. Naast consultatie met de NDF-leden is de Voedingsrichtlijn daarom ook inhoudelijk besproken met het NHG, Voedingscentrum, Nierstichting en Hartstichting.
Onderzoeksmethoden
De NDF Voedingsrichtlijn is diabetes zoveel mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek afkomstig uit (systematische) reviews en meta-analyses. Indien deze tot nu toe niet uitgevoerd waren, is er gekeken naar afzonderlijke onderzoeken, zoals gerandomiseerde interventies (RCTs) en cohortstudies. Relevante artikelen zijn gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in Pubmed, Embase en in de Cochrane-database naar publicaties vanaf oktober 2014 tot oktober 2019. Indien onderwerpen niet of onvoldoende aan bod kwamen in de Voedingsrichtlijn uit 2015 zijn voor de zoekacties eerdere startdata gebruikt.
De volgende zoektermen zijn gebruikt: ‘Diabetes mellitus’, en ‘Nutrition’. Deze zijn gecombineerd met veel verschillende vrije teksttermen per onderwerp. De onderwerpen die behandeld zijn in deze Voedingsrichtlijn zijn te veelomvattend om alle zoektermen op te nemen. Een overzicht kan worden opgevraagd bij de NDF. Er werden ook artikelen geëxtraheerd uit referentielijsten van de gevonden literatuur. Gezocht is naar Engelstalige en Nederlandstalige artikelen. Dier- en in vitro-studies werden uitgesloten. Geïncludeerde artikelen moesten ten minste over één van de volgende uitkomstwaarden rapporteren: risico op diabetes (prevalentie, incidentie, relative risk, odds ratio, hazard ratio), diabetesgerelateerde uitkomstwaarden (HbA1c, HOMA-IR, nuchtere bloedglucose), hart- en vaatziekten (cholesterolparameters, bloeddruk), gewichtsparameters (BMI, kg) of complicaties (nierfunctie: GFR/creatinine klaring, neuropathie, retinopathie, diabetische voet).
Waar mogelijk hebben twee onderzoekers onafhankelijk van elkaar de zoekopdrachten uitgevoerd en relevante artikelen geselecteerd. Discrepanties in de selecties werden opgelost met mondelinge discussies. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar kwaliteit van bewijs. De kwaliteit van het bewijs dat de aanbevelingen onderbouwt werd ingedeeld in vier niveaus. Deze niveaus zijn afgeleid van het kwaliteitssysteem van de American Diabetes Association, waarbij A staat voor zeer goed onderbouwde aanbevelingen met de grootste kans om de resultaten te verbeteren [5]. Aanbevelingen met een lager bewijsniveau kunnen even belangrijk zijn, maar worden minder goed ondersteund (Tabel 1 Bewijsniveaus voor NDF Voedingsrichtlijn Diabetes, afgeleid van de ADA “Standards of Medical Care in Diabetes” [5] ).
Tabel 1 Bewijsniveaus voor NDF Voedingsrichtlijn Diabetes, afgeleid van de ADA “Standards of Medical Care in Diabetes” [5]
| Bewijsniveau | Omschrijving |
| A | Duidelijk bewijs van meerdere goed uitgevoerde, generaliseerbare, gerandomiseerde, gecontroleerde onderzoeken met voldoende power, inclusief
|
| B |
Ondersteunend bewijs uit goed uitgevoerde cohortstudies
|
| C |
Ondersteunend bewijs uit slecht gecontroleerde of ongecontroleerde studies
|
| R |
Consensus van deskundigen, gebaseerd op:
|
Onderzoeken met fouten of bias leiden tot minder zekerheid over een aanbeveling. Om te beoordelen of een studie goed was uitgevoerd en hoe zeker de werkgroep over een aanbeveling kon zijn, is naast het studiedesign en aantal studies naar meer factoren gekeken. Hierbij diende de GRADE-systematiek zoals tegenwoordig veel wordt gebruikt bij het beoordelen van literatuur ten behoeve van richtlijnontwikkeling als uitgangspunt [6]. Wanneer er een groot risico op bias is, er inconsistente resultaten worden gevonden, de resultaten indirect of onnauwkeurig zijn of wanneer er mogelijk sprake is van publicatiebias, daalt de kwaliteit van het bewijs en de zekerheid van de aanbeveling (Tabel 2 Onderzoekfactoren die zorgen voor minder zekerheid over een aanbeveling volgens de GRADE-systematiek).
Tabel 2 Onderzoekfactoren die zorgen voor minder zekerheid over een aanbeveling volgens de GRADE-systematiek
| Factor | Omschrijving |
| Risico op bias |
Het risico op bias is groter wanneer:
|
| Inconsistente resultaten | Er is sprake van inconsistente resultaten wanneer in de literatuur wisselende uitkomsten worden gerapporteerd. Het is dan lastig om te beoordelen of een interventie een gunstig of ongunstig effect heeft. |
| Indirecte resultaten | Studies die worden uitgevoerd bij andere populaties, of met interventies die net anders zijn dan die waar we in geïnteresseerd zijn, maken het lastiger om te beoordelen of de interventie voor de beoogde doelgroep effectief zal zijn. |
| Onnauwkeurige resultaten | Door onnauwkeurige resultaten is het onduidelijk of er nu wel of geen effect van een bepaalde interventie bestaat. Wanneer het betrouwbaarheidsinterval van de resultaten breed is, is er sprake van onnauwkeurigheid. Dit geldt met name wanneer het betrouwbaarheidsinterval de lijn van geen klinisch relevant effect doorkruist, omdat dit zowel kan duiden op een klinisch relevant voordeel als op geen effect. |
| Publicatiebias | Door selectieve publicatie van positieve of juist negatieve resultaten, kan er een systematische onderschatting of een overschatting van het daadwerkelijke effect zijn. Dit zorgt voor minder zekerheid over een aanbeveling. |
De GRADE-systematiek is een zeer uitgebreide manier om literatuur te beoordelen en tot aanbevelingen te komen. Het was derhalve niet haalbaar om alle onderwerpen van de NDF Voedingsrichtlijn volledig met GRADE te beoordelen. Daarnaast is GRADE niet specifiek bedoeld voor voedingsonderzoeken. Zo is blindering bij voedingsinterventies niet altijd mogelijk en ligt het percentage deelnemers dat de interventie niet voltooit doorgaans hoger dan bij klinische studies [7]. Om die reden is besloten om deze factoren die volgens GRADE zwaar meewegen in de beoordeling, minder mee te laten wegen bij het bepalen van de kwaliteit van het bewijs voor de aanbevelingen in deze Voedingsrichtlijn.
Tevens wordt de zekerheid van een aanbeveling volgens de GRADE-systematiek bepaald door de klinische relevantie. Wanneer de uitkomstmaten een groter effect laten zien dan de klinisch relevante drempelwaarde, dan is met zekerheid te zeggen dat er een effect van de interventie te verwachten is. Wanneer deze grens niet wordt overschreden, is er waarschijnlijk geen effect. Wanneer de grens tussen de uitkomstwaarden ligt, is het onduidelijk of er een effect te verwachten valt of niet. Dit zorgt voor minder zekerheid over een aanbeveling. De klinische relevante drempelwaarden die zijn gebruikt in deze richtlijn zijn in overeenstemming met het Nederlands Huisartsen Genootschap vastgesteld en overgenomen van internationale standaarden. Een overzicht is te vinden in Tabel 3 Klinisch relevante afkappunten van aan diabetesgerelateerde uitkomstmaten.
Tabel 3 Klinisch relevante afkappunten van aan diabetesgerelateerde uitkomstmaten
| Uitkomstmaat | Klinisch relevante verandering | Bron |
| Sterfte | RR < 0,9 of RR > 1,1 (10% hoger of lager risico) | NHG |
| Hart- en vaatziekten | RR < 0,75 of RR > 1,25 (25% hoger of lager risico) | NHG |
| Ernstige hypoglykemie | RR < 0,75 of RR > 1,25 (25% hoger of lager risico) | NHG |
| Gewicht | > 5% verandering (4 tot 5 kg bij gewicht tussen 80 en 100 kg) | NIV |
| HbA1c | Stijging of daling van 5 mmol/mol | NICE |
| Triglyceriden | Stijging of daling van 1 mmol/l | NHG |
| HDL en LDL-cholesterol | Stijging of daling van 0,2 mmol/l | NHG |
| Systolische bloeddruk | Stijging of daling van 3 mmHg | NHG |
De klinisch relevante grenzen komen doorgaans uit klinisch (farmaceutisch) onderzoek en worden met voedingsinterventies niet altijd behaald. Hoewel er uit meta-analyses van verschillende studies misschien geen klinisch relevant effect wordt gevonden, kan er op individueel niveau wel sprake zijn van een verbetering of verslechtering in uitkomstwaarden. Hetzelfde geldt voor statistisch significante verschillen; iemand kan verbetering vertonen na een bepaalde interventie, terwijl er op populatieniveau geen significant verschil met een controlegroep gevonden wordt. Ten slotte kunnen kleine verbeteringen in meerdere uitkomstmaten samen een grotere verbetering in gezondheid opleveren dan op basis van de losse uitkomstmaten wordt verondersteld. Het varen op statistische significantie kan de behandelaar verblinden [8].
Wanneer de literatuur niet voldoende eenduidig bleek om een voedingsadvies op te baseren, zijn de meest recente adviezen uit andere richtlijnen overgenomen. Hierbij is gebruik gemaakt van rapporten van de Gezondheidsraad en informatie van het Voedingscentrum of richtlijnen van internationale organisaties als de American Diabetes Association en de International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes. Deze rapporten zijn gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek en meningen van experts en zijn daarom in deze richtlijn aangegeven met R. Geadviseerd wordt steeds de meest recente versies te raadplegen.
Interpretatie van de wetenschap
Voor alle aanbevelingen geldt dat op individuele basis moet worden bekeken wat voor aanpak bij iemand past, en waar iemand het meeste baat bij heeft. Naast wat men eet, zijn er veel andere variabelen die meespelen, zoals verschillen in genetische aanleg, leefstijl, omgevingsfactoren en eetgewoontes. Vaak is het praktisch onmogelijk, of zelfs onethisch om onderzoek zo uit te voeren dat deze zogeheten verstorende factoren worden uitgesloten [9].
Binnen de voedingswetenschap moet altijd het gehele voedingspatroon worden beschouwd. Zo wordt er veel onderzoek gedaan naar de effecten van voedingspatronen die verschillen in energiepercentage van macronutriënten, waarbij over het algemeen weinig tot geen aandacht wordt besteed aan de kwaliteit van de voedingsmiddelen. Dit kan de resultaten van een onderzoek sterk beïnvloeden. Bovendien moet altijd worden gekeken waarmee een bepaalde interventie wordt vergeleken en wat er precies aan het voedingspatroon van de deelnemers wordt veranderd.
Voedingsnormen voor micronutriënten worden in Nederland gepresenteerd als gemiddelde behoeften, aanbevolen hoeveelheid, adequate inname of aanvaardbare bovengrens [10]. De gemiddelde behoefte beschrijft een niveau van inname waarbij de helft van de populatie in de eigen behoefte zou voorzien, maar de andere helft niet [10]. Deze waarde wordt gebruikt in populatiestudies om te beoordelen hoe vaak tekorten voorkomen [11]. Voor individueel advies dat door diëtisten wordt gegeven wordt de aanbevolen hoeveelheid gebruikt [11], wat voldoende wordt geacht voor 97,5% van de bevolking, of de adequate inname waarvan aangenomen kan worden dat het in de behoefte van vrijwel alle mensen in de betreffende populatie voorziet [10]. De waarden die voor individuele voedingstherapie worden gebruikt zijn dus anders dan de waarden die worden gebruikt in bevolkingsonderzoeken [11].
Ook voor de interpretatie van observationeel onderzoek geldt dat dit type epidemiologisch onderzoek in eerst instantie bedoeld is om effecten op populatieniveau te bestuderen en te bewerkstelligen. Het kan hierbij bijvoorbeeld gaan om een verlaging van een relatief risico, wat op bevolkingsniveau kan leiden tot een behoorlijke gezondheidswinst, maar waarbij in principe niet kan worden aangegeven voor welk individu dit lagere risico daadwerkelijk zal gelden en dus zal optreden. Bovendien kan een effect bij een individu relatief klein zijn, en mogelijk niet klinisch relevant, terwijl het op bevolkingsniveau weldegelijk impact zal hebben.
De aanbevelingen in deze richtlijn zijn bedoeld voor professionals die werken met individuele behandeltrajecten. De individuele aanpak staat dus centraal. Maar ook het belang van de volksgezondheid (en mogelijke gezondheidswinsten op populatieniveau) wordt meegenomen.
Meer algemene informatie over voedingsonderzoek is te vinden op de website van het Voedingscentrum.
Veranderingen ten opzichte van de Voedingsrichtlijn 2015
Zoals ook in 2015 het geval was, ligt de focus niet meer zozeer op afzonderlijke voedingsstoffen of nutriënten, maar op voedingsmiddelen en het gehele voedingspatroon. Daarbij is de kwaliteit van de voedingsmiddelen belangrijker dan energiepercentages. Meerdere voedingspatronen, ieder met andere verhoudingen van macronutriënten, kunnen een positief effect hebben op glucosewaarden en cardiovasculaire risicofactoren. Uit het beschikbare onderzoek is momenteel geen ideaal voedingspatroon of ideale verhouding van macronutriënten naar voren gekomen die op de lange termijn gunstig lijkt voor alle mensen met diabetes.
In de NDF Voedingsrichtlijn Diabetes 2020 is de rol van voedingspatronen en de behandeling bij overgewicht grondig herzien en uitgebreid met praktische aanbevelingen. Daarnaast zijn de bijzondere situaties uitgebreider behandeld en zijn ook de verbanden tussen micronutriënten en diabetes grondig onderzocht. Tot slot is er naast de bestaande hoofdstukken over kinderen en zwangeren ook een hoofdstuk over ouderen toegevoegd. Net als in 2015 is wederom veel aandacht besteed aan de rol van voedingstherapie bij diabetes in het algemeen.
Implementatie en herziening van de NDF Voedingsrichtlijn Diabetes
De NDF Voedingsrichtlijn Diabetes is te downloaden vanaf Zorgstandaard Diabetes. Daarnaast wordt in diverse vaktijdschriften een samenvatting gepubliceerd. Voor professionals is een samenvattingskaart gemaakt. Het Diabetes Fonds heeft voor mensen met diabetes de ‘brochure: Lekker en gezond eten met diabetes’ herzien, welke is gebaseerd op de NDF Voedingsrichtlijn Diabetes 2020.
Als diabetesveld werken we continu aan een betere kwaliteit van zorg en leven voor mensen met diabetes. De aanbevelingen in deze Voedingsrichtlijn ondersteunen zorgverleners en mensen met diabetes bij het maken van beslissingen over passende zorg met betrekking tot voeding. Het is uiteindelijk aan de gebruikers van de richtlijn om er praktisch mee aan de slag te gaan. De NDF wil graag monitoren of de belangrijkste aanbevelingen uit deze NDF Voedingsrichtlijn ook daadwerkelijk in de praktijk worden gebracht.
De Zorgstandaard Diabetes is van oudsher het kernproduct van de NDF, autonoom en onafhankelijk door het veld zelf ontwikkeld en gedragen door alle betrokken partijen. Er is behoefte aan een Zorgstandaard die op alle niveaus persoonsgerichte diabeteszorg ondersteunt, van consultvoering en praktijkvoering, tot en met bedrijfsvoering en samenwerking; een implementatieplatform dat door een nieuw redactioneel format de gewenste actualiteit voor de toekomst weet te borgen. Vanuit de NDF wordt gewerkt aan de platformontwikkeling voor het thema voeding omdat deze vernieuwde richtlijn als eerste beschikbaar komt voor opname in de NDF Zorgstandaard. Het thema voeding past in het meerjarenbeleidsplan Perspectief 2024 met de geschetste focus op preventie en sluit aan bij de behoefte aan implementatie-ondersteunende tools.
De geldigheid van de NDF Voedingsrichtlijn Diabetes editie 2020 komt te vervallen als nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn om een herzieningstraject te starten. De NDF is als houder van de Voedingsrichtlijn de eerstverantwoordelijke voor actualisering. De andere gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid; zij worden verzocht relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied kenbaar te maken aan de eerstverantwoordelijke partij.
1Voorstadium diabetes of prediabetes: gestoorde nuchtere glucosewaarden of gestoorde glucosetolerantie
Achtergronddocumentatie
De NDF werkgroep Voedingsrichtlijn 2020 heeft in deze achtergronddocumentatie de huidige stand van de wetenschap samengevat over de relatie tussen diabetes en voedingsstoffen, -middelen en -patronen. De werkwijze die de onderzoeker heeft gebruikt om tot deze onderzoeken te komen staat beschreven in de inleiding van de Voedingsrichtlijn.
De onderzoeken zijn gegroepeerd per thema, waarbij de volgorde en hoofdstuknummering uit de NDF Voedingsrichtlijn 2015 is aangehouden. Voor ieder onderwerp wordt eerst een overzicht gegeven van de adviezen uit andere richtlijnen. Hiervoor zijn per onderwerp ten minste de volgende richtlijnen en documenten geraadpleegd:
- De achtergronddocumenten Nederland Gezondheidsraad uit 2001, 2015 of 2018
- De voedingsrichtlijn voor diabetes van de Nederlandse Diabetes Federatie uit 2015
- De voedingsrichtlijn voor diabetes van de American Diabetes Association Guide to Nutrition Therapy for Diabetes uit 2017
- De voedingsrichtlijn voor diabetes van Diabetes Canada uit 2018
- De voedingsrichtlijn voor diabetes van Diabetes UK uit 2018
- De voedingsrichtlijn voor diabetes van Diabetes Association of Australia uit 2018
Onder de adviezen uit andere richtlijnen volgen de resultaten uit de literatuur waarnaar wordt verwezen in de NDF Voedingsrichtlijn Diabetes. De resultaten zijn opgedeeld in onderzoeken die rapporteren over het risico op diabetes type 2 en onderzoeken naar de rol van voeding bij de behandeling van diabetes (type 1 en 2).
Studies rapporteren over verschillende uitkomstwaarden. Geïncludeerde artikelen moesten ten minste over één van de volgende uitkomstwaarden rapporteren: risico op diabetes, diabetes gerelateerde uitkomstwaarden, hart- en vaatziekten, gewichtsparameters of complicaties. In dit achtergronddocument worden uitkomstmaten soms aangegeven met een afkorting.
| Afkortingen gebruikte uitkomstmaten | Uitleg | |
| RR | Relative Risk | De verhouding tussen de kans op een uitkomst in een blootgestelde groep en de kans op een uitkomst in een niet-blootgestelde groep. Een waarde hoger dan 1 geeft een verhoogd risico aan en een waarde lager dan 1 geeft een verlaagd risico aan. |
| OR | Odds Ratio | Geeft aan of er een verband is tussen twee factoren. Als de waarde gelijk is aan 1, betekent dat dat de twee factoren onafhankelijk zijn. Een waarde groter dan 1 geeft een positieve correlatie aan, een waarde kleiner dan 1 een negatieve correlatie. |
| AOR | Adjusted Odds Ratio | Odds ratio waarin voor bepaalde factoren is gecorrigeerd |
| HR | Hazard Ratio | De verhouding tussen de kans dat een gebeurtenis zich voordoet in een blootgestelde groep en de kans dat de gebeurtenis zich voordoet in de niet-blootgestelde groep van een onderzoek. |
| SHR | Summarized Hazard Ratio | De hazard ratio van meerdere onderzoeken samen |
| MD | Mean Difference | Het gemiddelde verschil in uitkomstwaarde tussen twee groepen |
| SMD | Standarized Mean Difference | Gestandaardiseerde waarden worden gebruikt wanneer studies de uitkomstmaten niet in dezelfde eenheden rapporteren. Het gestandaardiseerde gemiddelde geeft het interventie-effect van iedere studie weer ten opzichte van de variantie in die studie en is dus een maat om de effectiviteit van verschillende interventies vergelijken |
| PMD | Pooled Mean Difference | Samengevoegde gemiddelden zijn gemiddelde waardes na het samenvoegen van resultaten van individuele onderzoeken. De bijdrage van elk onderzoek aan het gemiddelde verschil wordt gewogen op basis van het aantal deelnemers in een studie. |
| WMD | Weighed Mean Difference | Gewogen gemiddelden zijn gemiddelde waardes na het samenvoegen van resultaten van individuele onderzoeken. De bijdrage van elk onderzoek aan het gemiddelde verschil wordt gewogen op basis van het aantal deelnemers in een studie. |
| ES | Effect Size | De effect size geeft de grootte van het effect aan in een gestandaardiseerde vorm. Gestandaardiseerde waarden worden gebruikt wanneer studies de uitkomstmaten niet in dezelfde eenheden rapporteren. De effect size geeft het interventie-effect van iedere studie weer ten opzichte van de variantie in die studie en is dus een maat om de effectiviteit van verschillende interventies vergelijken |
Wanneer studies de uitkomstwaarden in andere eenheden dan de SI-eenheden, is een omrekening toegepast. De omgerekende waarden worden weergegeven in vierkante haken.
| Uitkomst | SI-eenheid | Metrische eenheid | Omrekenfactor |
| HbA1c | mmol/mol | % | mmol/mol = % × 10,93 |
| Bloedglucosespiegel | mmol/l | mg/dl | mmol/l = mg/dl × 0,056 |
| Cholesterol (totaal, HDL en LDL) | mmol/l | mg/dl | mmol/l = mg/dl × 0,0259 |
| Triglyceriden | mmol/l | mg/dl | mmol/l = mg/dl × 0,0113 |
Update van onderwerpen 2023 - toelichting
In november 2020 verscheen de NDF Voedingsrichtlijn Diabetes 2020 (Nederlandse Diabetes
Federatie). Daarna werden er verschillende onderzoeken en richtlijnen over voeding en diabetes gepubliceerd, waaronder de richtlijnen van de European Association for the Study of Diabetes.
Om ervoor te zorgen dat de aanbevelingen uit de NDF Voedingsrichtlijn Diabetes op de meest recente literatuur gebaseerd zijn, heeft de NDF in 2023 de onderbouwing van de aanbevelingen bijgewerkt. Hiervoor zijn uitgangsvragen opgesteld voor een select aantal onderwerpen en systematische zoekopdrachten uitgevoerd door een onderzoeker. Voor andere onderwerpen zijn vooral nieuw verschenen richtlijnen bekeken en is minder systematisch gezocht. De antwoorden op de uitgangsvragen worden beschreven in dit document.
Bij het beantwoorden van de uitgangsvragen vormt de informatie uit NDF Voedingsrichtlijn Diabetes 2020 de basis, aangevuld met betrouwbare recente onderzoeken (bij voorkeur (systematische) reviews, randomized controlled trials (RCT’s) en meta-analyses) die nog niet in de NDF Voedingsrichtlijn Diabetes 2020 als referentie gebruikt zijn.
De gevonden onderzoeken gaven geen aanleiding om de aanbevelingen aan te passen. Dat betekent dat de aanbevelingen van 2020 nog steeds gelden. Wel zijn er nieuwe onderzoeken gevonden die nieuwe bewijslast opleveren.
Voor deze update 2023 zijn een reeks uitgangsvragen onderzocht, zie hieronder. De beantwoording van deze vragen is verwerkt bij de betreffende onderwerpen in de rubriek Aanbevelingen.
- Verhogen zoetstoffen het risico op diabetes type 2?
- Kunnen mensen met diabetes beter dranken met zoetstoffen drinken dan dranken met suiker?
- Kunnen mensen met diabetes beter dranken met zoetstoffen zonder calorieën drinken dan zoetstoffen met calorieën?
Fruit en vruchtensap
- Is er een verband tussen een hoge fruitinname en het risico op het krijgen van diabetes type 2?
- Is er een maximale hoeveelheid fruit die mensen met diabetes per dag zouden mogen eten?
- Verhoogt het drinken van vruchtensap het risico op diabetes type 2?
- Verhoogt het drinken van vruchtensap het risico op zwangerschapsdiabetes?
- Kunnen mensen met diabetes beter vruchtensap drinken dan vruchtensap drinken?
- Kun je fruitsap gebruiken om de bloedglucosespiegel tijdens een hypo te herstellen?
- In sommige producten wordt fructose gebruikt als zoetstof. Wat is precies het verschil tussen het gebruik van fructose en glucose voor mensen met diabetes?
- Wat zijn de gevolgen van een chronisch hoge inname van fructose voor mensen met diabetes?
- Wat zijn de nieuwe inzichten over de behandeling van overgewicht en obesitas bij mensen met diabetes?
- Wat is beste behandeling voor mensen met diabetes type 2 die overgewicht of hebben?
- Wat is het effect van gecombineerde leestijlinterventies op de behandeling van diabetes?
- Zorgt intermitterend vasten voor meer gewichtsverlies en betere glucosespiegel dan continue energierestrictie bij mensen met diabetes type 2?
- Zijn er nieuwe inzichten over meer plantaardige voedingspatronen, zoals vegetarische en veganistische patronen, voor mensen met diabetes?
- Is er een bepaalde verhouding dierlijk en plantaardig eiwit aan te raden voor mensen met diabetes?
- Wat is het effect van plantaardige eiwitten op de nierfunctie van mensen met diabetes?
- Wat is de aanbeveling over vleesvervangers?
- Ultra-processed foods of ultra-bewerkte voeding
- Er wordt steeds meer onderzoek gepubliceerd over ultra-processed foods. Zijn er specifieke adviezen over dit soort producten voor mensen met diabetes?
- Heeft het gebruik van diabetes specifieke drink- of sondevoeding een (aanvullend) effect bij mensen met diabetes type 2?
- Heeft het gebruik van diabetes specifieke drink- of sondevoeding een (aanvullend) effect bij mensen met diabetes type 1?
- Geeft diabetes-specifieke drink- of sondevoeding moeten gezondheidsvoordeel voor mensen met diabetes die een indicatie hebben voor drink- of sondevoeding?
- Wat zijn de nieuwste inzichten over koolhydraatbeperking bij diabetes type 2?
- In 2020 was er weinig onderzoek beschikbaar over koolhydraatbeperking bij diabetes type 1. Wat zijn de nieuwste inzichten over koolhydraatbeperking bij diabetes type 1?
GLP1-agonisten
- In de richtlijn van 2020 wordt nog niet veel beschreven over GLP1-receptoragonisten. Wat zijn de nieuwste inzichten over de relatie tussen GLP1-receptoragonisten en voeding voor mensen met diabetes?
- De gezondheidsraad heeft in 2023 een advies uitgebracht voor mensen met atherosclerose, waarin de aanbeveling voor de inname van vis verhoogt is. Moeten mensen met diabetes ook meer vis eten dan mensen zonder diabetes?
- Er wordt steeds meer onderzoek gedaan naar het personaliseren van voedingsadviezen. Is er nieuw bewijs over hoe we voedingsadviezen voor mensen met diabetes nog verder kunnen personaliseren?
- Kunnen we adviezen personaliseren op basis van het type insulineresistentie?
- Moet alcoholgebruik niet volledig worden ontraden?
- In de NDF-voedingsrichtlijn 2020 staat niets over hybrid closed loop systemen. Zijn er voedingsadviezen waar rekening mee moet worden gehouden bij het gebruik van zo’n systeem?
- Welke voedingsfactoren beïnvloeden de werking van Hybrid Closed Loop systeem?
Inhoud en taken van de voedingszorg: rollen en verwijzen
In de Zorgmodule Voeding [675] wordt uitgegaan van verschillende niveaus van zorg, stepped care. Indien onvoldoende effect wordt bereikt in het gekozen profiel, stroomt de patiënt door naar een hoger profiel. Andersom kan een patiënt bij voldoende effect van de behandeling terugstromen naar een lager profiel.
De module onderscheidt vier zorgprofielen:
- Zelfmanagement
- Algemeen voedingsadvies
- Individuele dieetbehandeling
- Gespecialiseerde dieetbehandeling
In de Zorgmodule Voeding zijn de volgende taken van de voedingszorg omschreven:
| Profiel 1 | zelfmanagement, er is geen ondersteuning nodig. |
| Profiel 2 | er zijn algemene voedingsvragen die door de diabetesverpleegkundige, praktijkondersteuner, huisarts of internist beantwoord kunnen worden of zij verwijzen naar specifieke websites of apps die deze informatie verschaffen. |
| Profiel 3 | de diëtist op niveau 3 geeft persoonsgericht voedingsadvies bij onder andere de volgende verwijsindicaties: nieuwe diagnose diabetes type 2, ontregelde diabetes type 2, overgewicht/obesitas, afwijkend vetspectrum, hypertensie, albuminurie, zwangerschapsdiabetes. Dit alles zo nodig in combinatie met sociale- of gezinsfactoren, lage gezondheidsvaardigheden, lage voedselvaardigheden en kwetsbaarheid. |
| Profiel 4 | de gespecialiseerde diëtist op niveau 4 geeft persoonsgericht voedingsadvies bij onder andere de volgende verwijsindicaties: volwassenen en kinderen met diabetes type 1, kinderen met diabetes type 2, diabetes type 2 met flexibele insulinetherapie, ontregelde diabetes type 2 met flexibele insulinetherapie, diabetes type 2 in combinatie met co-morbiditeit en diabetescomplicaties, morbide obesitas, gastroparese, nierinsufficiëntie, zwangerschap. Dit alles zo nodig in combinatie met sociale- of gezinsfactoren, lage gezondheidsvaardigheden of lage voedselvaardigheden en kwetsbaarheid. |
In de Zorgmodule Voeding worden de volgende competenties behorende bij de voedingszorg omschreven:
| Profiel 1 | Hier zijn geen zorgverleners betrokken op het gebied van voeding. De inhoud van de zelfstandig te volgen programma’s of interventies waar de patiënt op gewezen wordt, dienen gebaseerd te zijn op de Richtlijnen goede voeding en goedgekeurd te zijn door relevante beroepsgroepen, onder andere op gebied van voeding en diëtetiek. Profiel 2: In dit profiel wordt het voedingsadvies, dat gebaseerd is op de Richtlijnen goede voeding, geleverd door zorgverleners met kennis op het gebied van gezonde voeding en de relatie met (een hoog risico op) chronische ziekten. |
| Profiel 2 | In dit profiel wordt het voedingsadvies, dat gebaseerd is op de Richtlijnen goede voeding, geleverd door zorgverleners met kennis op het gebied van gezonde voeding en de relatie met (een hoog risico op) chronische ziekten. |
| Profiel 3 | Zorg zoals diëtisten die plegen te bieden, zoals omschreven in artikel 34 van de Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg, geleverd door een (minimaal) hbo opgeleide voedingskundige, deskundig op voeding en gedrag in relatie tot ziekte en gezondheid, en ingeschreven als Kwaliteitsgeregistreerde in het Kwaliteitsregister Paramedici (KP). |
| Profiel 4 | Zorg zoals diëtisten met voor betreffende ziekte specialistische expertise die plegen te bieden, aansluitend op artikel 34 van de Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg, geleverd door een (minimaal) hbo opgeleide voedingskundige, deskundig op voeding en gedrag in relatie tot ziekte en gezondheid, en ingeschreven als Kwaliteitsgeregistreerde in het Kwaliteitsregister Paramedici (KP). |
Hoewel de eisen in ontwikkeling zijn en nog niet vastgesteld, stellen sommige zorggroepen in de eerstelijnsgezondheidszorg aanvullende eisen voor diëtisten op zorgprofiel 3 of 4 in het kader van de diabetesbehandeling
Voorbeelden van eisen die gesteld kunnen worden aan een diëtist op niveau 3 zijn:
- Diploma Voeding en Diëtetiek
- Geregistreerd in Kwaliteitsregister Paramedici
- Post hbo-scholing voeding en diabetes
- 1x per 3 jaar bijscholing voeding en diabetes
- 2x per jaar intervisie voeding en diabetes
Voorbeelden van eisen die gesteld kunnen worden aan een diëtist op niveau 4 zijn:
- Bovengenoemde eisen van niveau 3
- Post hbo-scholing gespecialiseerd voeding en diabetes
- 1x per 3 jaar bijscholing gespecialiseerd voeding en diabetes
- 2x per jaar intervisie voeding en diabetes, waaronder insulinetherapie
- Minimaal 6 patiënten per jaar behandeld met intensieve insulinetherapie
Diabetes
Prevalentie diabetes in Nederland
Volwassenen
Het aantal mensen met diabetes in Nederland stijgt. In 2011 waren er ongeveer 850.000 mensen met diabetes bekend bij de huisarts en in 2018 waren dit er naar schatting bijna 1,2 miljoen [12]. De prevalentie is iets hoger bij mannen dan bij vrouwen. Het overgrote deel van de mensen met diabetes heeft diabetes type 2. Ongeveer 9% van alle mensen met de diagnose heeft diabetes type 1 [12]. De prevalentie van beide typen diabetes neemt de laatste jaren toe [12].
Diabetes type 1 is een auto-immuunziekte waarbij de bètacellen van de eilandjes van Langerhans in de pancreas grotendeels zijn vernietigd. De ziekte ontwikkelt zich vaak in korte tijd en wordt meestal op jonge leeftijd vastgesteld. Diabetes type 2 is een chronisch progressieve stofwisselingsziekte waarbij er onvoldoende insuline wordt geproduceerd en/of de insuline door insulineresistentie onvoldoende effect heeft. Naast de klassieke vormen van diabetes type 1 en 2, bestaat er een aantal varianten van diabetes die lijken op diabetes type 2, maar een specifieke behandeling vereisen. Het gaat hierbij om Maturity-Onset Diabetes of the Young (MODY) en Latent Auto-immune Diabetes in Adults (LADA). MODY is een erfelijke vorm van diabetes die zich meestal uit tussen de leeftijd van 10 en 25 jaar, maar soms ook nog op latere leeftijd. LADA is een vorm van diabetes type 1 die zich pas op latere leeftijd uit. Naar schatting heeft 5% van alle personen met diabetes type 2 eigenlijk MODY en 15% eigenlijk LADA [13]. Daarnaast bestaat er diabetes type 3C, waarbij de alvleesklier beschadigd is door bijvoorbeeld een ontsteking (pancreatitis) of een operatie. Een andere vorm van diabetes is Maternally Inherited Diabetes and Deafness (MIDD), een erfelijke vorm van diabetes in combinatie met gehoorverlies.
Waar diabetes type 1 zich al vroeg in het leven kenbaar maakt, ontstaat diabetes type 2 vaak geleidelijk. Door toenemende insulineresistentie wordt het lichaam steeds minder gevoelig voor insuline, waardoor er minder insuline-gestimuleerde glucoseopname is en de lever vaak ongecontroleerd glucose produceert. Dit betekent dat er steeds meer insuline nodig is om de bloedglucosespiegel in balans te houden. Insulineresistentie ontwikkelt zich geleidelijk en speelt een belangrijke rol in de ontwikkeling van aandoeningen behorende tot het metabool syndroom. Een onderzoek van het RIVM uit 2010 liet zien dat 34% van de mannen tussen de 30-70 en 24% van de vrouwen in deze leeftijd metabool syndroom heeft [14]. De insulinegevoeligheid kan worden weergegeven met de HOMA (Homeostasis Model Assessment), een formule waarin de verhouding tussen nuchtere glucose- en insulinespiegel wordt berekend [15]. Deze methode bestaat al enige tijd en wordt in verschillende onderzoekspopulaties gebruikt om de insulinegevoeligheid te bepalen [16]. Naast de HOMA worden ook de HOMA2 of iHOMA2 als uitgebreid wiskundig model gebruikt voor de beoordeling van insulineresistentie en bètacelfunctie [15, 17].
Veel mensen met diabetes type 2 hebben al lange tijd een verhoogde bloedglucosespiegel voordat de ziekte wordt ontdekt. Complicaties van diabetes worden dan eerder geconstateerd dan de diabetes zelf. Zo’n 40 tot 56% van de mensen met diabetes type 2 heeft last van een of meerdere chronische complicaties [18], waarvan hart- en vaatziekten het meest voorkomen. Daarnaast komen oogproblemen, nierschade en zenuwschade veel voor. Hoe langer iemand diabetes heeft, hoe vaker deze complicaties voorkomen [19].
Kinderen
Niet alleen onder volwassenen stijgt de prevalentie van diabetes, ook onder kinderen zijn er steeds meer diagnoses van diabetes. Het overgrote deel van de kinderen met diabetes heeft diabetes type 1. In de afgelopen dertig jaar is het aantal kinderen dat de diagnose diabetes type 1 kreeg, verdubbeld [20]. Het huidige aantal kinderen met diabetes type 1 wordt geschat op 14.000 [12]. Recente cijfers van het CBS schatten dat het aantal jongeren tussen de 12-18 met diabetes type 2 op 1200 ligt [21]. Er worden in Nederlandse statistieken geen gevallen genoemd van kinderen onder de 12 met diabetes type 2 [21], maar in de praktijk blijken deze er wel te zijn.
De toename van het aantal kinderen en volwassenen met diabetes kan verklaard worden door een aantal factoren: vergrijzing van de bevolking, meer mensen met overgewicht, verminderde lichamelijke activiteit en veranderingen in de voeding kunnen oorzaken zijn. Daarnaast is de alertheid op diabetes toegenomen bij huisartsen en de bevolking [12].
Preventie diabetes
Diabetes type 1
De pathofysiologie van het ontstaan van diabetes type 1 ziekte is niet volledig duidelijk. Totdat hier meer duidelijkheid over is, is de ziekte niet te voorkomen. Genetische aanleg speelt een rol, maar er zijn ook omgevingsfactoren die invloed hebben op het ontstaan van diabetes type 1. Bepaalde virussen, gewichtstoename op jonge leeftijd en vroege blootstelling aan bepaalde voedingsmiddelen (waaronder granen, wortelgroenten, kippeneieren en koemelk) zijn geassocieerd met diabetes type 1 [22]. Daarnaast zijn er aanwijzingen dat borstvoeding of een hoge inname van omega 3-vetzuren op jonge leeftijd het risico op diabetes type 1 vermindert [22].
Diabetes type 2
Bij het ontstaan van diabetes type 2 spelen veel factoren een rol, zoals leefstijl, maar ook omgevingsfactoren en erfelijkheid. Daarnaast zijn er sociaaleconomische factoren die geassocieerd zijn met diabetes type 2.
Leefstijlfactoren
Overgewicht is een van de grootste risicofactoren voor diabetes type 2. Diabetes type 2 komt acht keer vaker voor bij mensen met obesitas dan bij mensen zonder overgewicht [12]. Vooral mensen met een abdominale vetverdeling, dus een hoge middelomtrek, hebben een hoger risico [12]. Studies laten zien dat een klein beetje gewichtsverlies (5-10%) het risico op diabetes type 2 al verlaagt [2]. Mensen met een matig en sterk verhoogd gewicht komen op basis van hun gezondheidsrisico in aanmerking voor een gecombineerde leefstijlinterventie. Sinds januari 2019 worden deze interventies voor de behandeling van overgewicht bij volwassenen onder voorwaarden vergoed door de basisverzekering. Voor meer informatie over het dieet bij overgewicht van mensen die (nog) geen diabetes type 2 hebben, wordt verwezen naar de Zorgstandaard Obesitas [23].
Naast overgewicht zijn ook lichamelijke inactiviteit, een zittend bestaan, stress, roken, slecht slapen en een ongezond dieet van invloed op de ontwikkeling van diabetes type 2. In de volgende hoofdstukken van deze richtlijn wordt voor verschillende nutriënten, voedingsmiddelen en voedingspatronen de relatie met het risico op diabetes type 2 uitgewerkt, maar in het algemeen is bekend dat de consumptie van te veel verzadigd vet, bewerkt vlees, suikerhoudende voeding en dranken en te weinig voedingsvezel een risico vormt op het ontwikkelen van diabetes type 2 [24].
Persoonsgebonden factoren
Naast leefstijlfactoren zijn er persoonsgebonden factoren die een risico vormen voor diabetes type 2. Diverse genen kunnen van invloed zijn op het ontstaan van diabetes type 2, maar het is nog niet bekend welke genen dat allemaal zijn [25]. Het risico op het ontwikkelen van diabetes type 2 is groter wanneer familieleden ook diabetes type 2 hebben [12]. Obesitas speelt ook een rol bij de erfelijkheid van diabetes type 2. Daarnaast zijn er aanwijzingen voor een mogelijke associatie tussen de samenstelling van het microbioom met diabetes type 2, maar er is meer onderzoek nodig om deze relatie te begrijpen [26].
Sociaaleconomische status
In Nederland komt diabetes vaker voor bij laagopgeleiden dan bij hoogopgeleiden. Niet alleen het aantal mensen dat gediagnosticeerd is met diabetes (bekende diabetes) komt vaker voor onder mensen met alleen een lagere of geen opleiding, maar ook het aantal mensen dat niet gediagnosticeerd is (onbekende diabetes) komt vaker voor onder de lager opgeleiden [21].
Mensen met een lage sociaaleconomische status hebben vaak beperkte gezondheidsvaardigheden en hebben vaak moeite met het vinden, begrijpen en gebruiken van geschreven informatie. De combinatie van financiële beperkingen en weinig gezondheidsvaardigheden kan het lastig maken om een gezond eetpatroon te handhaven. Het is dan ook belangrijk om rekening te houden met deze financiële beperkingen en beperkte gezondheidsvaardigheden bij mensen met een lage sociaaleconomische status.
Afkomst en cultuur
Etniciteit is ook van invloed op het risico op diabetes. In Nederland komt diabetes type 2 vaker voor onder Nederlanders met een Aziatische, Afrikaanse, Latijns-Amerikaanse, Turkse, Hindoestaans-Surinaamse en Marokkaanse achtergrond dan onder Nederlanders met een westerse achtergrond [27]. De prevalentie is het hoogst onder personen van Hindoestaans-Surinaamse afkomst, met name bij mensen van boven de 60. De prevalentie van diabetes mellitus bij personen met een Turkse, Marokkaanse en Surinaamse achtergrond is twee tot drie keer hoger dan onder mensen met een Nederlandse achtergrond. Binnen de groep mensen met een migratieachtergrond is de prevalentie hoger onder vrouwen dan onder mannen en diabetes ontstaat bij mensen met een migratieachtergrond op jongere leeftijd dan bij mensen met een Nederlandse achtergrond. In deze statistieken is geen onderscheid gemaakt in type 1 diabetes en type 2 diabetes [21].
Er zijn geen aanwijzingen dat de behandeling van diabetes type 2 bij personen van Turkse, Marokkaanse of Surinaamse afkomst anders zou moeten zijn dan die van mensen met een Nederlandse achtergrond [13]. Uit Nederlands onderzoek blijkt dat niet-westerse groepen door andere keuze van voedingsmiddelen gemiddeld genomen meer koolhydraten en minder voedingsvezel, calcium en vitamine A binnen krijgen en de vrouwen onder hen ook minder vitamine B1 [28]. De zeer hoge prevalentie bij mensen met een Hindoestaanse achtergrond rechtvaardigt screening op diabetes in deze groep vanaf 35 jaar [13].
In principe wijken de voedingsadviezen bij diabetes bij mensen van niet-westerse afkomst niet af van de algemene adviezen zoals gegeven in deze richtlijn. Centraal staat dat zorgverleners voor een goede begeleiding van mensen van niet-westerse afkomst kennis nodig hebben van hun cultuur, religie en voedingsgewoonten. De motivatie tot gedragsverandering kan per cultuur verschillen. Daarnaast kan in sommige gevallen sprake zijn van minder goede Nederlandse taalbeheersing, wat gespreksvoering moeilijk maakt.
- Hulpmiddelen die kunnen bijdragen aan betere kwaliteit van zorg en persoonsgericht werken zijn onder andere: Taalbarrière: visuele ondersteuning of uitleg in eenvoudig Nederlands of moedertaal kunnen helpen. Zie voor meer informatie de NDF-website over Diversiteit in diabetes
- Islamitische vastenmaand ramadan: zie voor meer informatie verderop in deze richtlijn, en de NDF Diabetes en Ramadan Toolkit
- Beperkte gezondheidsvaardigheden: Pharos geeft informatie met betrekking tot diabetes en zelfmanagement in eenvoudige taal. Meer informatie op de website van Pharos.
Insulineresistentie
Mensen die insulineresistent zijn, hebben een verhoogd risico op het ontwikkelen van diabetes type 2. Waardoor insulineresistentie wordt veroorzaakt, is niet helemaal duidelijk. Factoren die bijdragen aan insulineresistentie zijn onder andere overgewicht, inactiviteit, familieleden met diabetes type 2, andere gezondheidsproblemen zoals hoge bloeddruk, hoge cholesterolwaarden of hart- en vaatziekten, maar ook het gebruik van bepaalde medicijnen.
Het voedingspatroon speelt een belangrijke rol bij insulineresistentie. Hoewel het gebruik van een koolhydraatrijk voedingspatroon ook vaak als risicofactor voor insulineresistentie wordt benoemd, is er geen overtuigend bewijs dat koolhydraatrijke voedingspatronen insulineresistentie veroorzaken [29]. Het is waarschijnlijker dat niet enkel een hoge inname van koolhydraten, maar eerder een te veel aan calorieën uit een combinatie van voedingsbronnen bijdragen aan overgewicht en insulineresistentie [30]. Daarnaast blijkt de kwaliteit van de vetten en koolhydraten een grotere rol te spelen dan de kwantiteit [29]. Uit onderzoek blijkt bijvoorbeeld dat verschillende typen vetzuren binnen de indeling van verzadigd en onverzadigd verschillende fysiologische functies kunnen hebben [31].
Uit meerdere studies komt naar voren dat mensen met overgewicht en/of insulineresistentie het risico op diabetes type 2 kunnen verlagen door gewicht te verliezen [2]. Door de energie-inname te beperken en te bewegen, wordt een negatieve energiebalans gecreëerd en kan gewicht worden verloren. De juiste energiebehoefte dient per individu te worden bepaald. Er is geen bewijs dat een bepaalde verhouding in macronutriënten het beste werkt om gewicht te verliezen en insulineresistentie te verbeteren [29].
Diagnostiek diabetes type 2
Diagnostiek van diabetes type 2 vindt in Nederland daarom meestal plaats op basis van de nuchtere bloedglucosewaarde (zie Tabel 4 Referentiewaarden voor diagnostiek [13]). Schattingen geven aan dat zo’n 750.000 Nederlanders een gestoorde glucosehuishouding hebben [12], wat betekent dat hun nuchtere bloedglucosewaarden hoger dan normaal zijn. Deze mensen lopen groot risico om diabetes te krijgen, maar niet iedereen met deze bloedglucosewaarden ontwikkelt diabetes type 2 [32]. Naar schatting ontwikkelt een- tot twee-derde van deze groep binnen zes jaar diabetes type 2 [18] en bij een grote groep mensen (33% tot 59%) keren de bloedglucosewaarden binnen vijf jaar weer terug naar normaal [32]. In deze NDF Voedingsrichtlijn Diabetes worden mensen met een gestoorde nuchtere glucose of gestoorde glucosetolerantie beschouwd als mensen met een hoog risico op diabetes type 2.
Samenstelling van de werkgroep NDF Voedingsrichtlijn diabetes
Voor het ontwikkelen van de Voedingsrichtlijn is in 2019 een multidisciplinaire werkgroep samengesteld. In deze werkgroep zijn bij de behandeling van mensen met diabetes betrokken specialismen en mensen met diabetes vertegenwoordigd. De werkgroep heeft gedurende een jaar gewerkt aan de totstandkoming van de herziene Voedingsrichtlijn diabetes. Er zijn geen vormen van belangenverstrengeling gemeld.
Hoofdonderzoeker en auteur
Mevrouw I. (Iris) van Damme, Msc
Onderzoeker voeding en gezondheid, Wageningen Universiteit en Research
Voorzitter
Mevrouw prof. dr. ir. Edith Feskens
Hoogleraar global nutrition en voorzitter van de vakgroep humane voeding, Wageningen Universiteit en Research
Werkgroepleden
De heer drs. J.J. (Hans) van Wijland
Huisarts, Diabetes Huisartsen Advies Groep (DiHAG)
De heer prof. dr. H. (Hanno) Pijl
Internist, Voeding Leeft/Arts en Leefstijl
Mevrouw E. (Elly) Nederend
(Kinder)diabetesverpleegkundige, V&VN afdeling diabetes, Diabetes Centraal Utrecht
Mevrouw M. (Marianne) Mudde
(Kinder)diëtist, DNO Diabetesdiëtist, Diabetes centraal
Mevrouw J. (Jeanne) de Jongh (verv. Marianne Mudde 1-3-2020)
Kinderdiëtist, DNO Diabetesdiëtist, Albert Schweitzer ziekenhuis, polikliniek Diatime
Mevrouw R. (Renée) Langenhuijsen
Diëtist, DNO Diabetesdiëtist, Radboudumc Nijmegen
Mevrouw E.R.G. (Elise) Kuipers
Diëtist, DNO Diabetesdiëtist en leefstijlcoach, Diëtistenpraktijk Elise Kuipers Amsterdam
Mevrouw C. (Carin) Koning
Beleidsadviseur patiëntenvereniging, Diabetesvereniging Nederland
Mevrouw dr. W. (Wendela) Ranitz-Greven
Internist-endocrinoloog DM1, NIV, Universitair Medisch Centrum Utrecht
Mevrouw drs. C. (Corinne) Bruggers
Beleidsmedewerker Nederlandse Diabetes Federatie
Ambtelijk secretaris
Mevrouw L.B. (Lisette) Piepers, Msc (verv. Corinne Bruggers 1-9-2020)
Beleidsmedewerker Nederlandse Diabetes Federatie
Met dank aan
Mevrouw S. (Syska) Walgemoet voor reactie op onderdeel medicatie
DNO-diabetesdiëtist, Gelre ziekenhuizen Apeldoorn
Mevrouw J. (Judith) Tinselboer voor tweede review van zoekopdrachten
Student voeding en gezondheid, Wageningen Universiteit en Research
Structurele Expert Groep (SEG) Voeding
Voor het up-to-date houden van de voedingsrichtlijn is in 2022 de Structurele Expert Groep (SEG) Voeding opgericht. In deze groep zijn bij de behandeling van mensen met diabetes betrokken specialismen en mensen met diabetes vertegenwoordigd. De SEG heeft gewerkt aan de tussentijdse update in 2023. Er zijn geen vormen van belangenverstrengeling gemeld.
Expertgroep leden
Edith Feskens
Hoogleraar Global Nutrition, Wageningen Universiteit en Research (voorzitter)
Iris van Damme
Onderzoeker voeding en gezondheid, Wageningen Universiteit en Research (onderzoeker en auteur)
Mariska Brinkers
Huisarts
Nancy Janssen
Diabetesvereniging Nederland, voormalig diëtist
Elise Kuipers
Zelfstandig diabetes gespecialiseerd diëtist en leefstijlcoach
Renee Langenhuijsen
Diëtist
Wendela de Ranitz – Greven
Internist-endocrinoloog
Nicole la Croix
Verpleegkundig specialist
Coördinator
Marieke Plas
Nederlandse Vereniging van Diëtisten
Verantwoordelijkheid en aansprakelijkheid
De NDF Voedingsrichtlijn Diabetes maakt deel uit van een serie Richtlijnen en Adviezen voor een goede diabeteszorg van de Nederlandse Diabetes Federatie (NDF), zie ook Zorgstandaard Diabetes.
In 2006 is in opdracht van de NDF de eerste wetenschappelijk onderbouwde Voedingsrichtlijn voor mensen met diabetes type 1 en 2 geschreven, waarna in 2010 en 2015 een herziene versie is verschenen. Om een actueel overzicht te bieden, is in 2019 een herzieningstraject van de Voedingsrichtlijn Diabetes 2015 gestart. Voor de ontwikkeling van deze richtlijn heeft de NDF een multidisciplinaire werkgroep samengesteld waarin naast zorgprofessionals ook mensen met diabetes vertegenwoordigd zijn. De richtlijn en de hierin opgenomen adviezen zijn met zorg samengesteld en al het mogelijke is gedaan om de beschreven informatie juist weer te geven. Er is hierbij gebruik gemaakt van de meest actuele informatie en inzichten. De NDF kan geen enkele aansprakelijkheid aanvaarden voor de gevolgen die uit het gebruik van deze richtlijn en adviezen kunnen ontstaan. De behandelaar blijft zelf verantwoordelijk voor de inhoud, uitvoering en gevolgen van zijn of haar zorg.
Het intellectuele eigendom van de NDF Voedingsrichtlijn Diabetes berust bij de NDF. De werkgroep stelt zich open voor attendering op (vermeende) fouten in de opmaak of inhoud van de richtlijn. Gebruikmaking van de teksten voor commerciële doeleinden is niet toegestaan zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de NDF.
Te citeren als:
NDF Voedingsrichtlijn Diabetes. Nederlandse Diabetes Federatie, Amersfoort.
De totstandkoming van deze richtlijn is financieel mogelijk gemaakt door een subsidie van het Diabetes Fonds en een bijdrage van Wageningen University en Research (WUR).
November 2020, Versie 1.0
Tussentijdse update december 2023
