In de spreekkamer

Voedingsadvies voor mensen met (een hoog risico op) diabetes: een evidence-based richtlijn met aandacht voor persoonsgerichte zorg

Multidisciplinaire samenwerking en taken voedingszorg

Voedingstherapie is een belangrijk onderdeel van diabetesmanagement. Voedingstherapie bestaat uit zowel algemene voedingsadviezen als uit dieettherapie met persoonsgerichte voedingsadviezen. Voedingstherapie is effectief voor het verbeteren van glucoseregulatie en het verlagen en behandelen van risicofactoren en complicaties. Daarnaast laat voedingstherapie ook duidelijke verbeteringen zien op de kwaliteit van leven van mensen met diabetes.

Voordat mensen met (een hoog risico op) diabetes voedings- en leefstijladviezen in praktijk kunnen brengen is er optimale begeleiding en coaching nodig. Een prominente rol is hierin weggelegd voor de diëtist voor het toepassen van dieettherapie met persoonsgerichte voedingsadviezen. Andere professionals zijn eveneens belangrijk bij de voedingsadvisering. Algemene adviezen over voeding kunnen ook door andere competente zorgverleners met kennis van gezonde voeding en de relatie met (een hoog risico op) chronische ziekten worden gegeven. Het is van groot belang dat de voedings- en dieetadviezen van alle disciplines elkaar ondersteunen, versterken en in geen geval tegenspreken.

Voedingsvoorlichting en educatie zijn alleen mogelijk wanneer de samenwerking tussen de verschillende disciplines soepel verloopt en ieder zich conformeert aan overeengekomen doelstellingen en werkwijzen. In de eerstelijnsgezondheidszorg is een aanpak gewenst waarbij er sprake is van structureel overleg en afstemming tussen de diverse disciplines, zoals in zorggroepen. In de tweedelijns gezondheidszorg is een aanpak vanuit een diabetesteam gewenst.

In de Zorgmodule Voeding zijn de volgende taken van de voedingszorg omschreven:
Algemeen voedingsadvies volgens profiel 1 en 2 bij een hoog risico op diabetes, goed ingestelde diabetes type 1 of type 2, waarbij basiskennis via verwijzing naar diëtist in verleden aanwezig is en er momenteel geen specifieke individuele voedingsvragen zijn.

Profiel 1: zelfmanagement, er is geen ondersteuning nodig.
Profiel 2: er zijn algemene voedingsvragen die door de diabetesverpleegkundige, praktijkondersteuner, huisarts of internist beantwoord kunnen worden of zij verwijzen naar specifieke websites of apps die deze informatie verschaffen.
Profiel 3: de diëtist op niveau 3 geeft individueel voedingsadvies bij onder andere de volgende verwijsindicaties: nieuwe diagnose diabetes type 2, ontregelde diabetes type 2, overgewicht/obesitas, afwijkend vetspectrum, hypertensie, albuminurie of zwangerschapsdiabetes.
Profiel 4: de gespecialiseerde diëtist op niveau 4 geeft individueel voedingsadvies bij onder andere de volgende verwijsindicaties: diabetes type 1, diabetes type 2 met flexibele insulinetherapie, ontregelde diabetes type 2 met flexibele insulinetherapie, morbide obesitas, gastroparese, nierinsufficiëntie of zwangerschap.

Voorkeursmomenten voor verwijzing naar de diëtist:

Direct na het stellen van de diagnose, zowel bij kinderen als volwassenen

Bij volwassenen met overgewicht, ondergewicht of ongewenst gewichtsverlies (> 5 kg in 3 maanden)

Bij kinderen: indien er sprake is van overgewicht, ondergewicht, ongewenst gewichtsverlies afhankelijk van groeicurve

Bij ziekte of afwijkende laboratoriumuitslagen: hart- en vaatziekten, verhoogde bloeddruk, afwijkend lipidenspectrum, suboptimale glucoseregulatie, maag-darmproblematiek, gastroparese, nierinsufficiëntie of proteïnurie

Bij wijzigingen in diabetesmedicatie (soort, dosis, toedieningsvorm)

Bij zwangerschap of zwangerschapswens

Bij wijziging persoonlijke situatie (leef-/werkomstandigheden)

Bij eetproblemen

Bij het starten van het gebruik van koolhydraat-insuline ratio, (real-time) sensor of CSII-therapie

Bij kinderen eind groep 7, begin groep 8 van de basisschool. Voor het bevorderen van zelfredzaamheid is het van belang om dan (opnieuw) te bekijken of het kind in staat is om zelf goed met koolhydraten te rekenen zodat het kind hier goed toe in staat is voor er naar de middelbare school wordt gegaan

Bij tieners/jong volwassenen die van de kinderpolikliniek naar de volwassen-polikliniek gaan (transitiefase)

Bij het leren toepassen van informatie over koolhydraten op specifieke websites of het leren omgaan met applicaties gericht op rekenen met koolhydraten op bijvoorbeeld mobiele telefoon

Indien er andere specifieke vragen over of problemen met de voeding zijn

Bij het starten met het gebruik van een GLP1-agonist

Overzicht Voedingspatronen

In de volgende tabel zijn de diverse voedingspatronen beschreven die geschikt zijn voor mensen met (een hoog risico op) diabetes. De kenmerken en aandachtspunten worden per voedingspatroon benoemd. Bespreek de verschillende aspecten van de voedingspatronen. Op die manier kunnen mensen in overleg een keuze maken voor een voedingspatroon dat goed bij de persoonlijke voorkeuren past. De volwaardigheid en kwaliteit van de voeding staan bij alle genoemde voedingspatronen centraal.
De link in voedingspatronen leidt naar de plaats in de voedingsrichtlijn waar meer informatie te lezen is.

Voedingspatroon	Kenmerken	Aandachtspunten
Koolhydraatbeperkt (14 tot 40 % van de energie uit koolhydraten)	De totale hoeveelheid koolhydraten is lager door in de eerste plaats het gebruik van geraffineerde koolhydraten, producten met hoge glykemische last, zetmeelrijke producten en producten met vrije suikers te beperken.	Zorg bij het gebruik van een koolhydraatbeperkt voedingspatroon voor voldoende inname van voedingsvezels, vitamines en mineralen om een volwaardig voedingspatroon te behouden. Strenge koolhydraatbeperking is niet geschikt voor mensen die SGLT2 remmers gebruiken vanwege het risico op normoglycemische ketoacidose. Pas bloedglucoseverlagende medicatie aan. Volg voor mensen met diabetes type 2 bijvoorbeeld de handleiding medicatie-afbouw
Vetbeperkt (20 tot 30% van de energie uit vetten)	De totale hoeveelheid vet in de voeding is lager door in de eerste plaats het gebruik van transvetzuren en verzadigde vetzuren te beperken.	Vervang vetten door eiwitrijke producten en ongeraffineerde koolhydraatbronnen en zorg dat de inname van geraffineerde koolhydraten niet stijgt. Zorg bij het gebruik van een vetbeperkt voedingspatroon voor voldoende inname van voedingsvezels, vitamines en mineralen om een volwaardig voedingspatroon te behouden.
Mediterraan	Bevat veel plantaardige, weinig bewerkte voedingsmiddelen, beperkte hoeveelheid zoetigheid, onverzadigde vetzuren, geringe hoeveelheid zuivel, weinig rood vlees en eieren, redelijk veel vis, kruiden in plaats van zout.	Bespreek het verschil tussen het traditionele mediterrane en moderne mediterrane voedingspatroon. Adviseer het gebruik te beperken van (rode) wijn en geraffineerde producten die ook mediterraan kunnen worden geacht (pizza’s, pasta).
Vegetarisch/Veganistisch	Bevat minder of geen dierlijke producten, meer of uitsluitend plantaardige varianten. Pescotariërs eten geen vlees, maar gebruiken wel vis, ei en zuivel. Lacto-ovo-vegetariërs eten geen vlees en vis, maar gebruiken wel ei en zuivel. Veganisten gebruiken geen vlees, vis, ei, zuivel en alle andere dierlijke producten of materialen.	Adviseer mensen die helemaal geen dierlijke producten willen gebruiken vervangende producten te kiezen waar calcium, ijzer, vitamine B1, B2 en B12 aan zijn toegevoegd en die weinig zout en geen toegevoegd suiker bevatten. Adviseer vitamine B12 suppletie bij een veganistisch eetpatroon.
DASH	Het DASH-voedingspatroon (Dietary Approaches to Stop Hypertension) of het Dash Dieet Plan is oorspronkelijk opgezet om de bloeddruk te verlagen. Het bevat een beperkte hoeveelheid natrium, rood en bewerkt vlees, snoep, suikerhoudende dranken, totaal vet, verzadigde vetzuren en cholesterol en meer kalium, calcium, magnesium, voedingsvezels en eiwitten dan een gemiddelde Nederlandse voeding.	Bij het DASH-voedingspatroon staat het gebruik van veel groenten en fruit, volkoren granen en vezels, gevogelte, vis en noten en magere zuivelproducten centraal. De aanbevolen hoeveelheden en productkeuzes van DASH komen in grote lijnen overeen met de Schijf van Vijf.
Schijf van Vijf	De Schijf van Vijf is bedoeld voor de algemene Nederlandse bevolking. Het voedingspatroon bestaat uit veel groenten en fruit, ruim volkorenproducten zoals volkorenbrood, volkorenpasta, volkorencouscous en zilvervliesrijst, minder vlees en meer plantaardig, magere en halfvolle zuivelproducten, een handje ongezouten noten, zachte of vloeibare smeer- en bereidingsvetten, voldoende vocht zoals water, koffie of thee.	Aanvullend en praktisch advies over de Schijf van Vijf is te vinden op de website van het Voedingscentrum.

Overzicht Voedingsstoffen

In de volgende tabel is beschreven welke resultaten uit onderzoek bekend zijn met betrekking tot de voedingsstoffen en producten die in de eerste kolom genoemd zijn. De link in voedingsstof leidt naar de plaats in de voedingsrichtlijn waar meer informatie te lezen is. In de laatste kolom staan aandachtspunten en adviezen die de zorgprofessional in de praktijk kan gebruiken.

Voedingsstof	Resultaten uit onderzoek		In de praktijk
Koolhydraten	Totaal	Er is geen energiepercentage koolhydraten aan te geven dat gunstig is voor alle mensen met diabetes. Een beperking in geraffineerde zetmeelrijke voedingsmiddelen en producten die veel vrije suikers bevatten, is aan te raden. De totale hoeveelheid koolhydraten in de voeding en de hoeveelheid insuline die beschikbaar is, zijn de belangrijkste factoren voor glucoserespons op de maaltijd. Het verlagen van de koolhydraatinname kan zorgen voor minder energie-inname. Dit kan bij (neiging tot) overgewicht een goede keuze zijn.	Deel kennis over koolhydraten en maak afspraken over de verdeling van de koolhydraten over de dag. Stimuleer het gebruik van ongeraffineerde koolhydraatbronnen, zoals: - volkorengraanproducten - peulvruchten - groenten - fruit. Adviseer het gebruik te beperken van geraffineerde koolhydraatbronnen, zoals: - witbrood en broodproducten van witmeel - gebak en koekjes - vezelarme ontbijtgranen (zoals cornflakes en rijstcrisps) - witte rijst en pasta. Raad het gebruik van suikerhoudende dranken af.
	Glykemische index (GI)	Het vervangen van hoogglykemische producten door laagglykemische producten geeft een verbetering van glucoseregulatie.	In de praktijk blijkt de GI moeilijk toe te passen omdat veel factoren invloed hebben.
	Vrije suikers	Een hoge inname van vrije suikers hangt samen met het risico op overgewicht en tandcariës.	Adviseer de inname van producten met vrije suikers te beperken, waarbij het gaat om door fabrikanten en consumenten toegevoegde suiker en de van nature aanwezige suiker in honing, siropen, vruchtensappen en vruchtenconcentraat. Raad het gebruik van suikerhoudende dranken af.
	Zoetstoffen	Intensieve zoetstoffen hebben het potentieel de totale energie-inname te verminderen als deze suiker vervangen en er geen compensatie plaatsvindt met calorieën uit andere bronnen.	Stimuleer het drinken van water, koffie en thee zonder suiker en honing. Leg uit dat als deze dranken geen optie zijn, dranken die gezoet zijn met intensieve zoetstoffen de voorkeur hebben boven dranken die suiker bevatten. Bespreek de ADI van zoetstoffen en het feit dat zuren in (light)frisdranken nadelige effecten op het gebit hebben.
	Fructose	Fructose kan worden gebruikt als vervanger van sucrose of glucose, maar levert ook energie en heeft effect op de bloedglucosespiegel.	Raad fructose niet specifiek aan als zoetmiddel. Raad dranken af waarin fructose als zoetstof is gebruikt. Leg uit dat fruit fructose bevat, maar dat fruit wel volgens de aanbevolen hoeveelheid gebruikt kan worden omdat het ook waardevolle voedingsstoffen zoals vezels en vitamines bevat.
	Vezels	Voedingsvezels hebben een positief effect op de gezondheid. Het gebruik van voldoende vezel is geassocieerd met een lager risico op diabetes type 2 en hart- en vaatziekten en lijkt voor een stabielere bloedglucosespiegel te zorgen bij mensen met diabetes. Vanwege de totale gezondheidsvoordelen van voedingsvezels wordt geadviseerd voldoende voedingsvezels te gebruiken (30-40 gram per dag).	Stimuleer het gebruik van vezelrijke producten zoals groenten, fruit, peulvruchten, volkorenbrood, volkorenpasta en zilvervliesrijst.
Vet	Totaal	Er is geen energiepercentage vet aan te geven dat gunstig is voor alle mensen met diabetes. Er zijn geen aanwijzingen dat de hoeveelheid vet in de voeding van iemand met diabetes moet afwijken van de algemene richtlijnen (20 tot 40 energieprocent vet). Het type vetzuur is belangrijker dan de totale vetinname omdat het type vetzuur invloed heeft op het risico op hart- en vaatziekten. Het verlagen van de vetinname zorgt voor minder energie-inname, dit kan bij (neiging tot) overgewicht een goede keuze zijn.	Deel kennis over vet, de verschillende typen vetzuren en bij (neiging tot) overgewicht de hoeveelheid energie die vetrijke producten bevatten. Stem de hoeveelheid vet in het voedingspatroon van de persoon met diabetes individueel af op het huidige eetpatroon, persoonlijke voorkeuren en metabole doelen.
	Verzadigde vetzuren	Het vervangen van verzadigde vetzuren door onverzadigde vetzuren zorgt voor een daling in totaal en LDL-cholesterol en cardiovasculair risico. Het vervangen van verzadigde vetzuren door koolhydraten heeft een neutraal effect op het risico van hart- en vaatziekten. Vervanging door ongeraffineerde koolhydraten laat een gunstiger verband zien dan vervanging door geraffineerde koolhydraten.	Adviseer om de inname van producten die verzadigde vetzuren bevatten te beperken en te vervangen door producten met enkelvoudig of meervoudig onverzadigde vetzuren.
	Transvetzuren	Transvetzuren verhogen het LDL-cholesterol en verlagen het HDL-cholesterol. Hierdoor stijgt het risico op hart- en vaatziekten.	Raad producten af die transvet bevatten (producten bereid met harde margarine of hard vet) en adviseer deze te vervangen door producten met enkelvoudig of meervoudig onverzadigde vetzuren.
	Enkelvoudige onverzadigde vetzuren	Enkelvoudig onverzadigde vetzuren hebben een gunstige invloed op cardiovasculaire risicofactoren. Enkelvoudig onverzadigde vetzuren hebben een gering effect op glucosewaarden.	Leg uit dat enkelvoudig onverzadigde vetzuren de voorkeur hebben boven verzadigde of transvetzuren en geef voorbeelden van de producten die rijk zijn aan deze vetzuren.
	Meervoudige onverzadigde vetzuren	Meervoudig onverzadigde vetzuren hebben een gunstige invloed op cardiovasculaire risicofactoren. Het gebruik van voedingsmiddelen rijk aan omega-3 vetzuren, zoals visvetzuren (EPA en DHA) en alfa-linoleenzuur, verlaagt bij mensen met diabetes cholesterolwaarden. Voor mensen met diabetes geldt hetzelfde advies over omega-3 vetzuren als voor de algemene bevolking (200mg/d). Deze aanbeveling kan worden gehaald door per week 1 portie vis te eten, bij voorkeur vette vis. Er is geen bewijs voor beschermende effecten van supplementen met omega-3 of omega-6 vetzuren als toevoeging op een gevarieerd voedingspatroon.	Leg uit dat meervoudig onverzadigde vetzuren de voorkeur hebben boven verzadigde of transvetzuren en geef voorbeelden van de producten die rijk zijn aan deze vetzuren. Stimuleer het eten van 1 portie vis per week, bij voorkeur vette vis zoals haring of zalm. Houd rekening met de hoeveelheid zout. Adviseer het gebruik van supplementen met visvetzuren (EPA en DHA) niet, tenzij mensen geen vis willen of kunnen eten.
	Planten- sterolen en -stanolen	De inname van 1-3 gram plantensterolen per dag zorgt voor een daling van het cholesterolgehalte. Een hogere inname per dag heeft geen additioneel effect. Voor mensen met diabetes geldt hetzelfde advies als voor de algemene bevolking. Cholesterolverlagende producten met plantensterolen kunnen het gebruik van cholesterolverlagende medicatie niet vervangen.	1-3 gram sterolen/stanolen betekent gemiddeld zes sneden brood besmeerd met verrijkte margarine of een flesje verrijkte melkdrank per dag. Let bij gebruik van producten die toegevoegde plantensterolen bevatten op de hoeveelheid energie die deze producten bevatten en zorg dat de maximale hoeveelheid van 3 gram per dag niet wordt overschreden.
Eiwit	Totaal	Er is geen energiepercentage eiwit aan te geven dat gunstig is voor alle mensen met diabetes. Voor mensen met diabetes geldt hetzelfde advies als voor de algemene bevolking: een minimale dagelijkse eiwitinname van 0,8g/kg lichaamsgewicht, of ten minste 10% van alle energie Een hoog aandeel dierlijk eiwit is geassocieerd met het risico op diabetes type 2. Een hoge inname plantaardig eiwit lijkt het risico juist te verlagen.	Streef naar een verhouding tussen dierlijk en plantaardig eiwit van 50/50.
	Nefropathie	Het verlagen van de eiwit- inname verlaagt het risico op eindstadium nierfalen, maar het is onduidelijk wanneer de eiwitbeperking het beste kan worden ingezet en of deze geschikt is voor iedereen.	Houd in overleg met het diabetesteam bij mensen met diabetes en nefropathie met een eGFR van < 30 ml/min/1,73 m2 een eiwitbeperking van 0,8 g/kg ideaal lichaamsgewicht per dag aan en volg hierin de meest recente richtlijn chronische nierschade.
Alcohol	Totaal	Alcoholgebruik is geassocieerd met een hoger risico op beroertes en verschillende vormen van kanker. Het verband tussen alcoholgebruik en diabetes is onduidelijk, maar meer dan 2 glazen per dag lijkt het risico op diabetes type 2 te vergroten. Het drinken van alcohol kan leiden tot hypoglykemie indien bepaalde typen bloedglucoseverlagende medicatie worden gebruikt.	Adviseer mensen met diabetes vanaf 18 jaar geen gebruik te maken van alcoholische dranken, of in ieder geval niet meer dan 1 glas per dag. Geef jongeren onder de 18 het advies helemaal geen alcohol te drinken. Geef mensen met diabetes die bloedglucoseverlagende medicatie gebruiken voorlichting over vertraagde hypoglykemie bij alcoholconsumptie. Adviseer extra koolhydraten op het moment dat het bloedglucoseverlagende effect van alcohol optreedt. Dat moment en de benodigde hoeveelheid koolhydraten is te bepalen door middel van zelfcontrole.
Vitamines, mineralen en spoorelementen	Totaal	Een gevarieerde en gezonde voeding voorziet in de behoefte aan vitamines, mineralen en spoorelementen. Het levert mensen met diabetes die geen onderliggende deficiënties hebben geen gezondheidsvoordeel op als ze supplementen nemen.	Geef het advies, als iemand met diabetes supplementen gebruikt, om alleen supplementen te kiezen die maximaal 100% procent van de aanbevolen dagelijkse hoeveelheid (ADH) bevatten.
	Vitamine D	Er is onvoldoende bewijs voor het gebruik van vitamine D voor het verbeteren van de glucoseregulatie bij mensen met diabetes.	Volg de suppletieadviezen voor vitamine D op die voor de algemene bevolking gelden. Er zijn adviezen voor kinderen van 0 tot 4 jaar, vrouwen tussen 50 en 70 jaar, zwangere vrouwen, mensen tot 70 jaar met onvoldoende zonlichtblootstelling of met een donkere huid en personen boven de 70 jaar.
	Vitamine B12	Het gebruik van metformine is geassocieerd met een verhoogd risico op een lagere vitamine B12-status. Screening van de vitamine B12 spiegel bij alle mensen met diabetes die metformine gebruiken is op dit moment niet aan te raden. In bepaalde situaties is het aan te raden het serum B12 gehalte en het methylmalonzuurgehalte te bepalen. Een te lage status bij metforminegebruikers kan worden gecorrigeerd met suppletie, afhankelijk van de ernst van het tekort.	Volg voor screening en suppletie van vitamine B12 de meest recente NHG-standaard diabetes type 2.
	Natrium	Er is geen bewijs dat de hoeveelheid natrium voor mensen met diabetes afwijkend moet zijn van het advies voor de algemene populatie. Een lagere inname dan 6 gram keukenzout (2,4 gram natrium) per dag is niet nodig. Overmatige inname van natrium beperkt de werking van antihypertensiva.	Adviseer zoutinname te beperken tot 6 gram per dag. Wees bij het gebruik van antihypertensiva alert op overmatige inname van natrium.
Voedingsmiddelen	Aardappelen	Gefrituurde aardappelproducten worden geassocieerd met een verhoogd risico op diabetes type 2 en hypertensie. Het eten van groenten met een lage glykemische index (GI) bij de aardappelen houdt de bloedglucosespiegel mogelijk stabieler na de maaltijd. Het is niet bekend of een zoete aardappel beter in het eetpatroon van mensen met diabetes past dan een gewone aardappel.	Leg uit dat het beter is om gekookte aardappelen dan gefrituurde aardappelen te eten. Adviseer groenten met een lage GI te eten bij aardappelen omdat dit mogelijk voor een stabielere bloedglucose na de maaltijd zorgt.
	Eieren	Eieren bevatten belangrijke voedingstoffen. Het verband tussen eieren en diabetes is onduidelijk. Er zijn aanwijzingen dat de consumptie van meer dan 7 eieren per week het LDL-cholesterol verhoogt	Leg uit dat eieren in een gezond voedingspatroon voor mensen met diabetes passen, en raad aan niet meer dan 7 eieren per week te eten.
	Groenten, fruit, peulvruchten en noten	Een voedingspatroon met veel groenten, fruit, peulvruchten en noten is geassocieerd met een lager risico op diabetes type 2. Er zijn geen aanwijzingen dat mensen met diabetes een andere hoeveelheid groenten, fruit, peulvruchten en noten zouden moeten gebruiken dan mensen zonder diabetes.	Adviseer te variëren om de verschillende vitamines en mineralen voldoende binnen te krijgen.
	Vlees	De consumptie van rood en bewerkt vlees wordt in verband gebracht met een hoger risico op diabetes type 2. Er zijn geen aanwijzingen dat mensen met diabetes een andere hoeveelheid onbewerkt en mager vlees zouden moeten gebruiken dan mensen zonder diabetes.	Hanteer dezelfde adviezen over onbewerkt en mager vlees als bij mensen die geen diabetes hebben. Adviseer mensen met diabetes die geen vlees eten vleesvervangers te gebruiken die voldoende eiwit, ijzer, vitamine B1 en vitamine B12, weinig zout en geen toegevoegd suiker bevatten.
	Gember, kaneel en knoflook	Gember, knoflook en kaneel passen als smaakmakers in een gezond voedingspatroon voor mensen met diabetes. Er is geen overtuigend bewijs dat het nemen van supplementen met (extracten van) gember, kaneel of knoflook de bloedglucoseregulering kan verbeteren.	Leg uit dat er geen overtuigend bewijs is dat het gebruik van supplementen met (extracten van) gember, kaneel en knoflook de bloedglucoseregulering verbetert.
	Thee en koffie	Het drinken van (groene) thee of koffie is geassocieerd met een lager risico op diabetes type 2.	Stimuleer het drinken van water, koffie en thee zonder suiker en honing.
	Zuivel	Gefermenteerde zuivelproducten zoals yoghurt en kaas worden geassocieerd met een lager risico op diabetes type 2. Er is geen eenduidig verband tussen het gebruik van zuivel en hart- en vaatziekten. Er is geen bewijs dat magere en halfvolle zuivelproducten bij mensen met diabetes een ander effect hebben dan volle zuivelproducten. Volle zuivel bevat meer calorieën en (verzadigd) vet dan halfvolle en magere zuivel. Sommige zuivelproducten zijn gezoet met suiker.	Adviseer persoonsgericht welk soort zuivel (mager/halfvol/vol) binnen het voedingspatroon past. Stimuleer het gebruik van ongezoete zuivelproducten in plaats van suikerhoudende zuivelproducten. In het geval iemand geen zuivel wil of kan eten, kies dan voor vervangende producten waar calcium, vitamine B2 en vitamine B12 inzitten of aan zijn toegevoegd. Houd rekening met de hoeveelheid zout in kaas.

Overzicht Zoetstoffen

Polyolen leveren minder energie per gram dan suiker. Op levensmiddelen die meer dan 10% toegevoegde polyolen bevatten staat op het etiket de waarschuwing: ”overmatig gebruik kan een laxerend effect hebben”. De EFSA hanteert geen Aanvaardbare Dagelijkse Inname voor polyolen.

Tabel II.I Overzicht polyolen/extensieve zoetstoffen

Zoetstof	Energie in kcal per gram	E-nummer	Kan zitten in
Erythritol	0,2	E968	Bakproducten, chocolade, frisdrank, ijs, kauwgom, snoep, voedingssupplementen en zuivelproducten
Isomalt	2,4	E953	Bakproducten, chocolade, ijs, kauwgom, snoep, voedingssupplementen en zuivelproducten
Lactitol	2,4	E966	Bakproducten, chocolade, ijs, kauwgom, snoep, voedingssupplementen en zuivelproducten
Maltitol (siroop)	2,4	E965	Bakproducten, chocolade, ijs, kauwgom, snoep, voedingssupplementen en zuivelproducten
Mannitol (siroop)	2,4	E421	Bakproducten, chocolade, ijs, kauwgom, sauzen, snoep, voedingssupplementen en zuivelproducten
Polyglycitolstroop	2,4	E964	Bakproducten, chocolade, desserts, ijs, jam, kauwgom, snoep en ontbijtgranen
Sorbitol	2,4	E420	Bakproducten, chocolade, ijs, kauwgom, sauzen, snoep, voedingssupplementen en zuivelproducten
Xylitol	2,4	E967	Bakproducten, chocolade, ijs, kauwgom, snoep, voedingssupplementen en zuivelproducten

Voor overige zoetstoffen is meestal wel een Aanvaardbare Dagelijkse Inname opgesteld.

Tabel II.II Overzicht intensieve zoetstoffen

Zoetstof	Energie in kcal per gram	E-nummer	Kan zitten in	ADI in mg per kg lichaamsgewicht
Acesulfaam-K	Geen	E950	Alcoholische dranken, bakproducten, fruit in blik/glas, groenten in blik/glas, jam, kauwgom, sauzen, voedingssupplementen en zoetjes	9
Advantaam	Geen	E969	Zuivelproducten, snoep, boterhampasta, koek en gebak, zoetjes, soepen, frisdranken, desserts	5
Aspartaam	4	E951	Zuivelproducten, ijs, chocolade, ontbijtgranen, zoetzure vis in blik of glas, soepen, vruchtendranken, frisdranken Voor PKU-patiënten staat op producten met aspartaam de waarschuwing: “bevat aspartaam (een bron van fenylalanine)” of “bevat een bron van fenylalanine”.	40
Aspartaam-acesulfaamzout	Zie losse componenten	E962	Zuivelproducten, snoep, boterhampasta, koek en gebak, zoetjes, soepen, frisdranken, desserts Voor PKU-patiënten staat op producten met aspartaam de waarschuwing: “bevat aspartaam (een bron van fenylalanine)” of “bevat een bron van fenylalanine”.	Zie losse componenten
Cyclamaat	Geen	E952	Fruit in blik of glas, jam, boterhampasta, koek en gebak, zoetjes, vruchtendranken, frisdranken, alcoholische dranken	7
Fructose	4
Neohesperidine-DC	Geen	E959	Vetten, boterhampasta, ontbijtgranen, koek en gebak, vlees, soepen, vruchtendranken, alcoholische dranken	5
Neotaam	Geen	E961	IJs, groente en fruit in blik of glas, snoep, koek en gebak, zoetzure vis in blik of glas, soepen, frisdranken, snacks	2
Sacharine	Geen	E954	Zuivelproducten, groenten en fruit in blik of glas, jam, snoep, sauzen, soepen, frisdranken, alcoholische dranken	5
Steviolglycosiden	Geen	E960	Zuivelproducten, zoetzure groenten en fruit in blik of glas, jam, chocolade, kauwgom, sauzen, noten, voedingssupplementen	4
Sucralose	Geen	E955	Zuivelproducten, groenten en fruit in blik of glas, jam, snoep, sauzen, soepen, frisdranken, alcoholische dranken	15
Tagatose	1,5	Geen	Niet vastgesteld	Niet vastgesteld
Thaumatine	Geen	E957	Zuivelproducten, ijs, chocolade, snoep, kauwgom, zoetjes, frisdranken, voedingssupplementen	Niet gespecificeerd

Aanbevelingen zoetstoffen >>

Innamenormen vitamines en mineralen

Overgenomen van kernadvies Voedingsnormen voor vitamines en mineralen voor volwassenen – Gezondheidsraad 2018

Tabel III.I Voedingsnormen met een relatief sterke onderbouwing voor Nederlandse volwassenen

Voedingstof	Subgroep		Voedingsnorm			Herkomst
	Geslacht ♂ of ♀	Leeftijd	Gemiddelde behoefte	Aanbevolen hoeveelheid	Adequate inname
Vitamine A	♂		615 μg/dag	800 μg/dag		GR 2018
Vitamine A	♀		525 μg/dag	680 μg/dag		GR 2018
Vitamine B1 - Thiamine	♂ & ♀		0,072 mg/MJ	0,1 mg/MJ		EFSA
Vitamine B2 - Riboflavine	♂ & ♀		1,3 mg/dag	1,6 mg/dag		EFSA
Vitamine B3 - Niacine	♂ & ♀		1,3 mg/MJ	1,6 mg/MJ		EFSA
Vitamine B6 - pyridoxine	♂	18-50 jaar	1,1 mg/dag	1,5 mg/dag		GR 2003
	♂	>50 jaar	1,3 mg/dag	1,8 mg/dag
	♀		1,1 mg/dag	1,5 mg/dag
Folaat	♂ & ♀		200 μg/dag	300 μg/dag		GR 2003
Vitamine B12	♂ & ♀		2,0 μg/dag	2,8 μg/dag		GR 2003
Vitamine C	♂		60 mg/dag	75 mg/dag		NCM 2014
Vitamine C	♀		50 mg/dag	75 mg/dag		NCM 2014
Vitamine D	♂ & ♀	18-69 jaar			10 μg/dag	GR 2012
Vitamine D	♂ & ♀	≥ 70 jaar	10 μg/dag	20 μg/dag		GR 2012
Vitamine K1	♂ & ♀				70 μg/dag	EFSA
Calcium	♂ & ♀	18-24 jaar	860 mg/dag	950 mg/dag		EFSA
	♂	25-69 jaar	750 mg/dag	1.000 mg/dag
	♀	25-49 jaar	750 mg/dag	950 mg/dag
	♀	50-69 jaar			1.100 mg/dag	GR 2000
	♂ & ♀	≥ 70 jaar			1.200 mg/dag	GR 2000
IJzer	♂		6 mg/dag	11 mg/dag		EFSA
	♀ postmenop.		6 mg/dag	11 mg/dag
	♀ premenop.		7 mg/dag	16 mg/dag
Jodium	♂ & ♀				150 μg/dag	EFSA
Kalium	♂ & ♀				3,5 g/dag	EFSA
Koper	♂ & ♀		0,7 mg/dag	0,9 mg/dag		NCM 2014
Magnesium	♂				350 mg/dag	EFSA
Magnesium	♀				300 mg/dag	EFSA
Zink	♂		6,4 mg/dag	9 mg/dag		NCM 2014
Zink	♀		5,7 mg/dag	7 mg/dag		NCM 2014

Tabel III.II Voedingsnormen met een zwakke onderbouwing voor Nederlandse volwassenen

Voedingstof	Subgroep	Voedingsnorm	Herkomst
	Geslacht ♂ of ♀	Adequate inname
Vitamine B5 - Panthotheenzuur	♂ & ♀	5 mg/dag	EFSA
Vitamine E	♂	13 mg/dag	EFSA
Vitamine E	♀	11 mg/dag
Vitamine B8 - Biotine	♂ & ♀	40 μg/dag	EFSA
Choline	♂ & ♀	400 mg/dag	EFSA
Fosfor	♂ & ♀	550 mg/dag	EFSA
Mangaan	♂ & ♀	3 mg/dag	EFSA
Molybdeen	♂ & ♀	65 μg/dag	EFSA
Selenium	♂ & ♀	70 μg/dag	EFSA

Behandeling hypoglykemie

Het streven is om de bloedglucosespiegel onder normale omstandigheden te laten variëren tussen de 4 mmol/l en 8 mmol/l. Als de bloedglucosespiegel onder de 3,5 mmol/l komt, is er sprake van een hypoglykemie. Het is dan zaak om de bloedglucosespiegel zo snel mogelijk weer te verhogen tot boven de 4mmol/l door het consumeren van (producten met) glucose/koolhydraten.

Hoeveelheid glucose
De hoeveelheid koolhydraten die nodig is om de juiste stijging van de bloedglucose te verkrijgen, is per persoon verschillend. Als uitgangsadvies kan 0,3-0,5 gram glucose per kg lichaamsgewicht, met een maximum van 20 gram, gehanteerd worden. Voor volwassenen kan uitgegaan worden van 20 gram. Op basis van ervaring in de praktijk kan deze hoeveelheid bijgesteld worden naar een persoonlijk advies. Bij het gebruik van een insulinepomp/closeloop is meestal minder dan 20 gram glucose nodig. Let op: bij het gebruik van sulfonylureumderivaten, kortwerkende insuline of een veel te hoge dosis langwerkende insuline kan de daling van de bloedglucosespiegel lang aanhouden.

Producten
In de acute fase kunnen de volgende producten worden gebruikt, in volgorde van afnemende voorkeur op basis van de glykemische index:

Glucose
High energy sportdrank
Limonadesiroop met zo hoog mogelijk glucosegehalte
Frisdrank met (ongeveer 10%) suiker, zoals cola, sinas, cassis
Kristalsuiker (suikerklontjes) opgelost in water
Frisdrank of limonadesiroop die veel fructose bevat
Vruchtensap
Producten die ook eiwit/vet/vezels/fructose bevatten zoals fruit, melk, koek en rozijnen.

Tabel IV Overzicht producten en dranken ie ongeveer 20 gram glucose bevatten

Merk/product	Hoeveelheid	Hoeveelheid koolhydraten
Dextro energy tabletten	6-7 tabletten van 3 gram	16-20 gram
Dextro Minitabs	13 tabletten van 1,5 gram	20 gram
Gluco Tabs	5 tabletten van 4 gram	20 gram
Glucopep van Mediq Direct	10 tabletten van 2 gram	20 gram
Hyp(i)ofit gel	1,5 verpakking (let op: 1 verpakking van 18 gram bevat 13,3 gram koolhydraten)	20 gram
Kruidvat druivensuikertabletten	10 tabletten van 2 gram	20 gram
Limonadesiroop (aangelengd met water)	Afhankelijk van aandeel glucose en fructose, gemiddeld 2 eetlepels = 30 ml of 1/5 glas	24 gram
Gewone frisdrank (kies geen light-variant)	200 ml (1 limonadeglas)	20 gram
Sportdrank high energy	125 ml	20 gram
Suiker, opgelost in water	20 gram/4 klontjes (medium)	20 gram
Appel-, sinaasappelsap	200 ml (1 limonadeglas)	20 gram

De samenstelling van limonadesiropen en (vruchten)dranken kan wijzigen doordat bijvoorbeeld glucose (gedeeltelijk) vervangen wordt door het goedkopere fructose of zoetstof, waardoor de hoeveelheid glucose/koolhydraten (veel) lager is dan verwacht. Adviseer regelmatig de voedingswaardewijzer op het etiket te bekijken.

Tips

Controleer 15-20 minuten na de inname van de geadviseerde hoeveelheid koolhydraten de bloedglucose opnieuw. Is deze onvoldoende gestegen, herhaal dan de procedure.
Is de bloedglucose voldoende gestegen en duurt het nog meer dan twee uur voordat de volgende maaltijd gebruikt wordt? Adviseer dan, om recidief te voorkomen, een snee brood met hartig beleg of een stuk fruit te eten of een ander product dat ongeveer 15 gram koolhydraten bevat.
Adviseer glucosetabletten of glucosegel in de handtas/sporttas/zak/naast het bed/auto/op school/op het werk te hebben. Blikjes frisdrank (met suiker), limonade op basis van glucose of minipakjes sap van 200 ml bevatten ongeveer 20 gram koolhydraten, net als 125 ml high energysportdrank (hersluitbare fles). Deze kunnen handig zijn voor onderweg.
Bespreek ook de consequenties van het gebruik van te veel koolhydraten bij een hypoglykemie.

Medicatie

Bron: Syska Walgemoet, www.farmacotherapeutischkompas.nl

Tabel V.I Overzicht voedingsadviezen bij diabetesmedicatie, anders dan insuline

Medicatie	Werking	Voedingsadvies	Bijwerkingen
Biguaniden Metformine (Glucophage®, Glucient®)	Vermindert de glucoseproductie in de lever. Verhoogt de insulinegevoeligheid van perifere weefsels (met name spieren, adipocyten), waardoor glucoseopname toeneemt	Koolhydraten: Volgens persoonsgerichte afstemming.	Maagdarmklachten zoals misselijkheid, braken en diarree Verlies van eetlust (als gevolg van verminderde eetlust is gering gewichtsverlies mogelijk)
Sulfonylureumderivaten Tolbutamide (Rastinon®) Glibenclamide (Daonil®)¹ Gliclazide (Diamicron®) Glimepiride (Amaryl®)	Stimuleren de insulineafgifte door de bètacellen van de pancreas.	Koolhydraten: Volgens persoonsgerichte afstemming. Regelmatige koolhydraatverdeling Koolhydraatbevattende tussenmaaltijden kunnen noodzakelijk zijn (i.v.m. hypoglykemie risico). Bij (persisterende) hypoglykemie tijdens de behandeling kan het raadzaam zijn om de dosis te verlagen. Overleg met de bevoegd zorgverlener over de beste aanpak.	Hypoglykemie Gewichtstoename (1-3 kg) Maagdarmstoornissen (minder frequent)
GLP-1 receptor agonisten (injectie) Exenatide (Bydureon®, Byetta®) Liraglutide (Victoza®, Saxenda®) Lixisenatide (Lyxumia®) Dulaglutide (Trulicity®) Semaglutide (Ozempic®)	Verhoogt glucoseafhankelijk insulineafgifte en vermindert glucagonafgifte. Vertraagt de maaglediging en veroorzaakt toename verzadigingsgevoel en vermindering van het gevoel van trek en honger	Koolhydraten: Volgens persoonsgerichte afstemming. Misselijkheid bij aanvang maaltijd. Vette voeding en te veel eten verergeren de misselijkheid	Vooral bij aanvang maagdarmklachten zoals misselijkheid, braken en diarree.
GLP-1 receptor agonisten (oraal) Semaglutide (Rybelsus®)	Verhoogt glucoseafhankelijk insulineafgifte en vermindert glucagonafgifte. Vertraagt de maaglediging en veroorzaakt toename verzadigingsgevoel en vermindering van het gevoel van trek en honger	Koolhydraten: Volgens persoonsgerichte afstemming. Misselijkheid bij aanvang maaltijd, Vette voeding en te veel eten verergeren de misselijkheid Na inname van het tablet mag 30 minuten niets worden gegeten	Vooral bij aanvang maagdarmklachten zoals misselijkheid, braken en diarree.
DPP-4 remmers Sitagliptine (Januvia®, Ristaben®, Xelevia®) Vildagliptine (Galvus®), Saxagliptine (Onglyza®) Linagliptine (Trajenta®)	Voorkomt hydrolyse van incretine -hormonen, hierdoor blijft werking incretines langer bestaan. Dit verhoogt glucoseafhankelijk de insulineafgifte en vermindert glucagonafgifte.	Koolhydraten: Volgens persoonsgerichte afstemming.	Gastro intestinale klachten, hoofdpijn, griep- of verkoudheidsverschijnselen, infecties van urinewegen en bovenste luchtwegen.
SGLT2 groep Dapagliflozine (Forxiga®) Canagliflozine (Invokana®) Empagliflozine (Jardiance®) Ertugliflozine (Steglatro®)	Remming renale glucoseabsorptie Verwijdering overtollig glucose via de nieren	Koolhydraten: Volgens persoonsgerichte afstemming. Wees voorzichtig bij risicofactoren voor diabetische ketoacidose, zoals een aandoening die leidt tot beperkte inname van voedsel of ernstige uitdroging, koolhydraatbeperkt of ketogeen dieet of alcoholmisbruik.	Genitale en urineweginfecties; polyurie of pollakisurie; bijwerkingen als gevolg van volumedepletie, zoals duizeligheid, hypotensie en uitdroging; Diabetische ketoacidose (dapagliflozine bij diabetes mellitus type 1). Minder frequent: ketoacidose (bij diabetes mellitus type 2). In een aantal gevallen presenteerde deze aandoening zich atypisch met alleen matig verhoogde bloedglucosewaarden.
Overige middelen: Repaglinide (Novonorm®)	Stimuleert de afgifte van insuline door de bètacellen in de pancreas	Koolhydraten: Volgens persoonsgerichte afstemming Let op hypoglykemie risico	Hypoglykemie, buikpijn en diarree.
Acarbose (Glucobay®)	Vertraagt de afbraak van di-, oligo- en polysachariden uit de voeding.	Koolhydraten: Volgens persoonsgerichte afstemming. Medicatie vlak voor of aan het begin van de maaltijd innemen.	Zeer vaak flatulentie. Vaak diarree, met name bij niet naleven van voorgeschreven dieet, te hoge doseringen of gelijktijdig gebruik van (biet- of riet-)suiker. Buikpijn.
Pioglitazon (Actos®)	Bevordert insulinegevoeligheid in vetweefsel via indirecte effecten.	Koolhydraten: Volgens persoonsgerichte afstemming.	Dosisgerelateerde gewichtstoename.

¹Het gebruik van Glibenclamide wordt door het NHG ontraden in verband met een verhoogd risico op (ernstige) hypoglykemie [13]

Wat betreft de orale medicatie zijn er meerdere combinatiepreparaten op de markt, voorbeelden hiervan zijn:

Janumet®, een combinatie van sitagliptine en metformine
Eucreas®, een combinatie van vildagliptine en metformine
Xigduo®, een combinatie van dapagliflozine en metformine
Synjardy®, een combinatie van empagliflozine en metformine

Tabel V.II Overzicht voedingsadviezen bij insulinesoorten

Soort insuline	(1) Intrede effect (2) Optimum (3) Totale werking	Voedingsadvies Type 1	Voedingsadvies Type 2
Utrakortwerkende insuline Glulisine (Apidra®) Lispro (Humalog®) Aspart (Novorapid® en Fiasp®)	Glulisine: (1) 10-20 min (2) max. 1 uur (3) 2-5 uur Lispro: (1) binnen 15 min (2) max. 1 uur (3) 2-5 uur Aspart: (1) 10-20 min voor Novorapid en 4 min voor Fiasp (2) 1-3 uur (3) 3-5 uur	Mogelijkheid om per maaltijd meer of minder koolhydraten te gebruiken, indien de dosis insuline wordt aangepast aan de inname van koolhydraten. Tussenmaaltijden niet nodig. Extra dosis insuline voor extra koolhydraatbevattende tussenmaaltijd kan nodig zijn.	D.m.v. zelfcontrole nagaan of het nodig is de dosis insuline aan te passen aan wisselende koolhydraatinname. D.m.v. zelfcontrole nagaan of het nodig is een extra dosis insuline voor een koolhydraatbevattende tussenmaaltijd te gebruiken.
Kortwerkende insuline Insuline, gewoon (Humuline Regular®) (Insuman Rapid®) (Insuman Infusat®) (Actrapid®)	(1) ½ - 1 uur (2) 1-4 uur (3) 7-9 uur	Mogelijkheid om per maaltijd meer of minder koolhydraten te eten, indien de dosis insuline wordt aangepast aan de inname van koolhydraten. Koolhydraatbevattende tussenmaaltijden kunnen nodig zijn. Gewone kortwerkende insuline wordt 15-30 minuten voor de maaltijd geïnjecteerd.	D.m.v. zelfcontrole nagaan of het nodig is de dosis insuline aan te passen aan wisselende koolhydraatinname. Koolhydraatbevattende tussenmaaltijden kunnen noodzakelijk zijn. Gewone kortwerkende insuline wordt 15-30 minuten voor de maaltijd geïnjecteerd.
Middellangwerkende insuline, isofaan (Humuline NPH®) (Insulatard®) (Insuman Basal®)	(1) binnen 1,5 uur (2) 4-12 uur (3) 24 uur	Regelmatige vaste koolhydraatverdeling. Koolhydraatbevattende tussenmaaltijden kunnen noodzakelijk zijn. Insuman Basal wordt 45–60 min vóór een maaltijd toegediend	D.m.v. zelfcontrole nagaan in hoeverre regelmatige vaste koolhydraatverdeling nodig is. Koolhydraatbevattende tussenmaaltijden kunnen noodzakelijk zijn. Insuman Basal wordt 45–60 min vóór een maaltijd toegediend
Langwerkende insuline Detemir (Levemir®) Glargine (Lantus® Abasaglar®) Glargine (Toujeo®) Degludec (Tresiba®)	(3) Determir max. 24 uur; Glargine (Lantus en Abasaglar) 24 uur en Glargine (Toujeo) tot 36 uur en Degludec ten minste 42 uur	Regelmatige vaste koolhydraatverdeling. Koolhydraatbevattende tussendoortjes kunnen noodzakelijk zijn	D.m.v. zelfcontrole nagaan in hoeverre regelmatige vaste koolhydraatverdeling nodig is. Koolhydraatbevattende tussenmaaltijden kunnen noodzakelijk zijn.
Mengsel ultrakort- en middellangwerkende insuline** (Humalog mix®) (Novomix®)	Humalog Mix: (1) na 15 min (2) (3) 11-24 uur Novomix: (1) binnen 10-20 min (2) 1-4 uur (3) tot 24 uur	Vaste hoeveelheid koolhydraten per maaltijd. Koolhydraatbevattende tussenmaaltijden kunnen nodig zijn.	D.m.v. zelfcontrole nagaan of vaste hoeveelheid koolhydraten per maaltijd nodig is. Koolhydraatbevattende tussenmaaltijden kunnen nodig zijn.
Mengsel kort- en middellangwerkende insuline** (Insuman Comb®, Humuline®, Mixtard®, Actraphane®)	(1) ½-1 uur (2) 1,5 - 8 uur (3) 11-24 uur	Vaste hoeveelheid koolhydraten per maaltijd. Koolhydraatbevattende tussenmaaltijden kunnen noodzakelijk zijn.	D.m.v. zelfcontrole nagaan of vaste hoeveelheid koolhydraten per maaltijd nodig is. Koolhydraatbevattende tussenmaaltijden kunnen noodzakelijk zijn.
Mengsel ultrakort- en langwerkende insuline 70% Degludec en 30% Aspart (Ryzodeg®)	(1) 10-20 min (2) (3) tenminste 42 uur	Vaste hoeveelheid koolhydraten per maaltijd. Koolhydraatbevattende tussenmaaltijden kunnen noodzakelijk zijn.	D.m.v. zelfcontrole nagaan of vaste hoeveelheid koolhydraten per maaltijd nodig is. Koolhydraatbevattende tussenmaaltijden kunnen noodzakelijk zijn.
Mengsel langwerkende insuline en GLP-1 analoog Degludec en Liraglutide (Xultophy®) 16 dosiseenheden =16 E insuline degludec en 0,6 mg liraglutide Glargine en lixisenatide (Suliqua®)	(3) tenminste 42 uur		D.m.v. zelfcontrole nagaan of vaste hoeveelheid koolhydraten per maaltijd nodig is. Koolhydraatbevattende tussenmaaltijden kunnen noodzakelijk zijn.

^**In verschillende verhoudingen verkrijgbaar, zoals 30/70

Aanbevelingen Medicamenteuze behandeling >>