Medicamenteuze behandeling

Bij de behandeling van overgewicht en obesitas is bij hoge uitzondering plaats voor farmacotherapie. Naar professioneel oordeel van de zorgverlener kan bij onvoldoende effect van een leefstijlinterventie, medicatie overwogen worden ter ondersteuning van een leefstijlinterventie.

Wat zijn de nieuwste inzichten over de relatie tussen GLP1-receptoragonisten en voeding voor mensen met diabetes?

Algemene informatie over GLP1-receptoragonisten is te vinden op de websites van het farmacotherapeutisch kompas of de NHG-standaarden.

Het starten van een GLP1-agonist kan maag- en darmklachten klachten ofwel voedingsgerelateerde klachten geven. Deze bijwerkingen worden het vaakst gemeld in de eerste maanden van de behandeling. Onder andere om deze reden, wordt de dosering van GLP-1 agonisten vaak stapsgewijs opgebouwd.

Bij meer dan 10% van de mensen die starten met een GLP-agonist komen misselijkheid en diarree voor. Minder vaak (bij 1-10% van de mensen) komt afname van de eetlust, braken, dyspepsie, gastro-oesofageale reflux, oprispingen, buikpijn, flatulentie of gewichtsafname (gemiddeld 0,5-5,5 kg) voor. Een diëtist kan mogelijk helpen om deze klachten te verminderen. Overweeg daarom te verwijzen naar een diëtist bij het starten met het gebruik van een GLP1-agonist.

Tips tegen misselijkheid
Er zijn ook algemene tips om misselijkheid te verminderen. Bij mensen met diabetes die GLP1-agonisten gebruiken kan vette voeding misselijkheidsklachten veroorzaken of verergeren [NDF 2020, referentie 143, Hogewerf, 2020]. Daarnaast kunnen bijwerkingen van GLP1- agonisten verergeren bij het eten van vet- of koolhydraatrijke voeding, of bij te veel eten.

Het kan helpen om langzaam te eten en kleinere porties verspreid over de dag te nemen, zodat een volwaardige voedingsinname wordt behouden. Het vermijden van vette voedingsmiddelen of maaltijden kan ook helpen, evenals het goed aanvoelen van de verzadiging en te stoppen met eten als iemand vol zit. Daarnaast adviseert de fabrikant van GLP1-agonisten om voldoende water te drinken.

Forse gewichtsafname
Voor zorgverleners is het belangrijk om oplettend te zijn. Soms zien we dat een GLP1-agonist heel potent is, waarmee wordt bedoeld dat de bijwerkingen een dusdanig (positief) effect hebben op het verminderen van de voedingsinname dat het gewicht fors afneemt.

Mensen die de GLP1-agonisten gebruiken zijn vaak ontzettend blij met dit effect. In hun beleving is er ‘eindelijk iets dat werkt om gewichtsverlies te bereiken’. Het blijft echter ten alle tijde van groot belang dat een iemand met overgewicht op een verantwoorde wijze gewicht verliest. Dit wil zeggen dat er vetmassa verloren gaat en dat de vetvrije massa (spiermassa) zoveel mogelijk intact blijft.

Wanneer een zorgverlener signaleert dat een iemand mogelijk te snel gewicht verliest (bijvoorbeeld meer dan 5% binnen een maand), kan het raadzaam zijn op (opnieuw) naar de diëtist te verwijzen. Deze kan de voedingsinname (opnieuw) in kaart brengen en beoordelen op voldoende inname van eiwit en micronutriënten. Bovendien is het geven van een beweegadvies van belang om verlies van spiermassa te voorkomen. Een situatie die ook extra aandacht vraag wat betreft de voedingsinname is het starten van een GLP1-agonist bij chronische nierschade (eFGR <30).

Behandeling met orlistat wordt in het algemeen afgeraden, maar kan bij uitzondering worden toegepast bij volwassenen ter ondersteuning van de leefstijlinterventie. Dit geldt alleen wanneer serieuze leefstijlinterventies niet succesvol zijn na één jaar, of vroeg in de behandeling bij volwassenen met een extreem verhoogd gewichtsgerelateerd gezondheidsrisico [537].

Orlistat
Een systematische review laat op basis van verschillende RCTs zien dat orlistat in combinatie met een leefstijlinterventie bij mensen met diabetes type 2 en overgewicht op een termijn van 3, 6 en 12 maanden gemiddeld -2,1 kg meer gewichtsverlies laat zien dan de controlegroep met alleen een leefstijlinterventie. Naast het gewichtsverlies werd ook een daling in HbA1c gevonden [538].

Naltrexon/bupropion
In uitzonderlijke gevallen wordt het combinatiepreparaat naltrexon/bupropion gebruikt als afslankmiddel. Dit geneesmiddel is niet opgenomen in de huidige Nederlandse behandelrichtlijnen voor obesitas en ook niet in het geneesmiddelenvergoedingssysteem. De Engelse gezondheidsorganisatie NICE beveelt naltrexon/bupropion vooralsnog niet aan als een kosteneffectief middel [539].

GLP1-agonisten
GLP1-agonisten worden alleen vergoed bij mensen met diabetes type 2 die een BMI hebben van boven de 30 kg/m2. GLP1-agonisten voor mensen die niet aan deze voorwaarden voldoen, worden niet vergoed vanuit het basispakket van de zorgverzekeringswet. GLP1-agonisten hebben een gunstig effect op de glykemische regulatie (daling HbA1c 11-18 mmol/mol), het gewicht (gewichtsdaling van 0,5-5,5 kg) en de bloeddruk (daling systolische bloeddruk ongeveer 2-5 mmHg) [143]. Bijwerkingen van GLP1-agonisten (waaronder misselijkheid) kunnen verergeren bij het eten van vet- of koolhydraatrijke voeding, of bij te veel eten.