Uitgangsvraag
Wat is de rol van bariatrische chirurgie bij de behandeling van obesitas bij mensen met diabetes type 2?
Aanbevelingen
- Bij de behandeling van overgewicht is onder voorwaarden plaats voor operatieve behandeling (R). Iemand kan alleen in aanmerking komen voor bariatrische chirurgie als er sprake is van morbide obesitas en indien er na één jaar behandeling met een leefstijlinterventie geen succes bereikt is (< 10% gewichtsverlies).
- Zoals vermeld in de ‘Richtlijn Morbide Obesitas’ zijn indicaties voor bariatrische chirurgie:
- BMI ≥ 40 kg/m2
- BMI 35-40 kg/m2 in combinatie met ernstige comorbiditeit zoals diabetes type 2, op voorwaarde dat de patiënt voldoende gezond is om anesthesie en chirurgie te ondergaan en bereid is mee te werken aan levenslange follow-up.
- Volg bij het ontstaan van dumpingklachten de Artsenwijzer diëtetiek dumpingsyndroom (R). Hierin staan onder andere de volgende tips:
- Gebruik frequent kleine maaltijden.
- Goed kauwen en rustig eten.
- Beperk het gebruik van hoogosmolair vloeibaar voedsel en koolhydraatrijke maaltijden, omdat deze vaak slecht worden verdragen.
- Beperk het gebruik van dranken bij de maaltijden.
- Beperk het gebruik van mono- en disachariden. Hierdoor zijn vet- en eiwitinname relatief hoger.
- Kies vezelrijke producten.
- Probeer lactose bevattende melk(producten) in kleine hoeveelheid uit. Deze worden niet altijd goed verdragen. Zure melkproducten zoals yoghurt of lactosevrije melkproducten worden soms beter verdragen.
Toelichting
Een bariatrische operatie, zoals een maagverkleining (gastric sleeve) of een maagomleiding (gastric bypass of RYGB), is bedoeld om het lichaamsgewicht flink te verminderen. Volwassenen met een BMI boven de 40 kg/m² of boven de 35 kg/m² met een belangrijke comorbiditeit, zoals diabetes type 2, cardiovasculaire ziekte of slaapapneu-syndroom komen in aanmerking voor deze operaties. Daarnaast moet men aantoonbaar eerdere afvalpogingen hebben gedaan die niet tot succes hebben geleid.
Bewijs
Bariatrische chirurgie en de behandeling van diabetes type 2
De Richtlijn morbide obesitas bij diabetes type 2 geeft aan dat bariatrische chirurgie bij mensen met diabetes type 2 en een BMI van hoger dan 35 kg/m2 tot gewichtsverlies leidt [540]. De richtlijn refereert aan een onderzoek bij mensen met diabetes type 2, waarin de deelnemers twee jaar na het krijgen van maagband ruim 85% van hun overgewicht kwijt waren [541]. In de controlegroep die conventioneel werd behandeld lag dit percentage op iets meer dan 20% [541].
Een recente meta-analyse van RCTs en cohortstudies laat ook zien dat mensen met diabetes type 2 die een bariatrische operatie ondergaan, na vijf jaar gemiddeld meer gewicht kwijt zijn dan mensen die een leefstijlinterventie hebben gevolgd [542]. Dit resulteert ook in verbeteringen in HbA1c, HOMA-IR en nuchtere bloedglucosewaarden [542].
Het cardiovasculair risicoprofiel is gunstiger bij de mensen die een bariatrische operatie hebben ondergaan ten opzichte van mensen die op een conventionele manier werden behandeld. Er was echter geen verschil in sterfte door alle oorzaken [542].
Remissie
Een netwerk meta-analyse laat zien dat een bariatrische operatie in veel gevallen zorgt voor remissie van de diabetes [543]. De aantallen verschillen per studie en lopen uiteen van 30 tot 70% [544]. In sommige studies komt remissie vaker voor na een bariatrische operatie dan bij een leefstijlinterventie, maar dit is niet altijd het geval [543].
Van bewijs naar aanbeveling
Ook in de ‘Zorgstandaard voor diagnostiek en behandeling van obesitas’ wordt beschreven dat bij extreme obesitas medicamenteuze en chirurgische behandeling voor een deel van de patiënten uitkomst kan bieden. Echter, beide behandelingen moeten worden toegepast in combinatie met programma’s voor gewichtsbeheersing [499].
Zoals ook in de ‘Richtlijn behandeling van morbide obesitas’ van de Nederlandse vereniging voor heelkunde wordt beschreven, treedt bij mensen met diabetes type 2 die een bariatrische operatie ondergaan in veel gevallen verbetering van hyperglykemie bijna onmiddellijk na een maagomlegging (RYGB) en een biliopancreatische diversie met duodenal switch (BDP-DS) op. Mogelijk komt dit door een verandering in darmhormonen of door het vrijkomen van bepaalde stoffen door de operatie. De nuchtere bloedglucosespiegel kan al terugkeren naar normale waardes nog voor ontslag uit het ziekenhuis of gewichtsverlies [540].
Complicaties
Bij mensen met diabetes type 2 kunnen andere complicaties optreden dan bij mensen die geen diabetes hebben. De ‘Richtlijn Bariatrische Chirurgie’ vermeld dat er regelmatig mensen met diabetes type 2 zijn die na een bariatrische operatie aanhoudende diarreeklachten hebben, passend bij het gebruik van metformine. Bij langdurig metforminegebruik is daarom extra aandacht voor adequate vitamine B12-suppletie geboden. Het is van belang attent te zijn op postprandiale hypoglykemische periodes als gevolg van late dumping. Ook vroege dumpingklachten komen vaker voor bij diabetespatiënten [545].
Pre- en postoperatief beleid
In het algemeen geldt dat voeding een belangrijk onderdeel is van de totale zorg voor de bariatrische patiënt. Pre-operatieve voorlichting over voeding en leefstijl na bariatrische chirurgie wordt bij voorkeur door een diëtist gegeven. Na de ingreep is stapsgewijze uitbreiding van de voeding volgens de daartoe geëigende richtlijn en multidisciplinaire levenslange nazorg aan te bevelen.
De procedures voor een bariatrische operatie verschillen echter per ziekenhuis. Voor het pre- en postoperatief beleid wordt daarom verwezen naar het desbetreffende ziekenhuis en/of kliniek. Meer informatie staat ook op www.richtlijnendatabase.nl en in de richtlijn behandeling van morbide obesitas van de Nederlandse vereniging voor heelkunde. Informatie over de dieetbehandeling van mensen die een bariatrische operatie ondergaan is ook te vinden in de Artsenwijzer diëtetiek.
Achtergrondinformatie
Adviezen uit andere richtlijnen
| Verenigde Staten American Diabetes Association 2017 |
Bariatrische chirurgie resulteert in grotere daling van BMI en HbA1c, en bovendien een grotere kans op het optreden van remissie van de diabetes. Dit gebeurt vooral bij mensen die nog niet zo lang diabetes hebben. Bariatrische chirurgie moet daarom worden aanbevolen aan volwassenen met diabetes type 2 die een BMI boven de 35 hebben, wanneer de hyperglykemie niet goed gecontroleerd kan worden ondanks aanpassingen in leefstijl en medicatie. Voor mensen met diabetes type 2 en een BMI tussen de 30 en 34,9 kan een operatie worden overwogen wanneer de diabetes niet onder controle te krijgen is. |
Resultaten literatuur
Bariatrische chirurgie bij diabetes type 2
- De meta-analyse van Yan (2019) laat een hoger gewichtsverlies zien bij bariatrische chirurgie in vergelijking met leefstijlinterventies of conventionele therapie (MD: -8,49 kg/m2; 95%CI: -15,01 tot 1,98) na 5 jaar. De meta-analyse laat ook zien er een lager HbA1c werd gevonden (WMD: -0,61%; 95%CI: -0,92 tot -0,3 [-7 mmol/mol; 95%CI: -10 tot -3]; I2 = 99,9%). Daarnaast is er een verschil in HOMA-IR van -2,75 (95%CI: -3,48 tot -2,03; I2 = 31,3%). De nuchtere bloedglucosewaarden zijn 1,29 mmol/l lager in mensen die een operatie hebben gehad (95%CI: -2,62 tot 0,04; I2 = 94,1%). Daarnaast is het risico op een cardiovasculair event lager in de mensen die een bariatrische operatie hebben ondergaan ten opzichte van mensen die op een conventionele manier werden behandeld (HR: 0,52; 95%CI: = 0,39 tot 0,71; I2 = 0%). Er was echter geen verschil in all-cause-mortality (sterfte door alle oorzaken) tussen de groepen (HR = 0,65; 95%CI: = 0,26 tot 1,64; I2 = 84,7%) [542].
- De netwerk meta-analyse van Park (2019) laat zien dat een bariatrische operatie in veel gevallen zorgt voor remissie van de diabetes. Studies die hebben bijgehouden hoeveel mensen binnen twee jaar in remissie zijn, komen uit verschillende getallen voor verschillende operaties. De relatieve risico’s (RRs) van remissie variëren van 3,61 tot 14,30 wanneer de uitkomsten worden vergeleken met mensen die geen operatie hebben gehad. Voor de studies die naar de middellange termijn keken (3-5 jaar) variëren de RRs van 6,69 tot 31,84 [543].
- Een Zweedse cohortstudie (2014) volgde 4047 obese personen, waarvan een deel met diabetes type 2. Bij de groep die een bariatrische operatie kreeg (n= 343) was de remissie van diabetes type 2 na 2 jaar 72,3%. Na 10 en 15 jaar follow-up bleek echter nog maar respectievelijk 38,1% en 30,4% van de mensen in remissie. Bij een grote groep mensen was de diabetes dus weer teruggekomen [548].
