Koolhydraat-Insuline Ratio (KIR)

Om te weten hoeveel insuline moet worden toegediend bij een bepaalde hoeveelheid koolhydraten, wordt de koolhydraat-insuline ratio (KIR) gebruikt. De KIR is individueel bepaald en kan per maaltijd en per tussenmaaltijd variëren.

Het gebruik van de individueel bepaalde KIR geeft flexibiliteit en heeft daarom de voorkeur boven het gebruik van standaard verhoudingen. De diëtist gespecialiseerd in diabetes (zorgprofiel 4) is de aangewezen persoon die de patiënt met diabetes kan begeleiden om de individuele verhouding tussen koolhydraten en insuline te bepalen. Dit gebeurt in nauw overleg met de diabetesverpleegkundige, voldoende gekwalificeerde praktijkondersteuner of het diabetesteam.

Het gebruik van de KIR is met name geschikt voor mensen met diabetes type 1 en mensen met diabetes type 2 zonder eigen aanmaak van insuline. Als mensen met diabetes type 2 nog zelf insuline aanmaken, is de postprandiale glucosestijging mede afhankelijk van wat het lichaam nog aan insuline kan produceren.

Bij mensen die te maken hebben met insulineresistentie is het meestal niet mogelijk om met deze ratio te werken. De KIR kan alleen worden berekend bij mensen met diabetes die gebruik maken van insulinepomptherapie of van (ultra)kortwerkend insuline bij de maaltijden in combinatie met 1-2 maal daags (middel)langwerkende insuline.

KIR-berekenen
Er zijn meerdere manieren om de KIR te berekenen. De meest nauwkeurige bepaling gebeurt op basis van een uitgebreid voedingsdagboek, dat bij voorkeur 3-5 dagen wordt bijgehouden. Het dagboek dient minimaal het volgende te bevatten:

• Voedingsmiddel: tijd, soort, hoeveelheid, gewicht en hoeveelheid koolhydraten in grammen.
• Bloedglucosewaarden voor de drie hoofdmaaltijden, 1,5 tot 2 uur na de drie hoofdmaaltijden, voor het slapen gaan en de volgende ochtend nuchter.
• Bij gebruik van tussendoortjes moeten de bloedglucosewaarden voor en 1,5 tot 2 uur na de tussendoortjes eveneens gemeten worden, de glucosewaarde 1,5 tot 2 uur na het tussendoortje is dan de glucosewaarde voor de volgende hoofdmaaltijd.
• Het is in eerste instantie betrouwbaarder om ratio’s voor de hoofdmaaltijden te berekenen met een eetpatroon zonder tussendoortjes, later kan bij het nuttigen van tussendoortjes gemeten en berekend worden welke ratio hierbij gebruikt moet worden.
• Insulinedosering en aantal eenheden.
• Activiteiten en bijzonderheden zoals stress, ziekte etc.

Voedingsdagboek
De persoon met diabetes zal dus meerdere dagen een voedingsdagboek moeten bijhouden om de KIR te kunnen bepalen. Het is belangrijk dit goed te bespreken. Op basis van één maaltijd met pre- en postprandiale waarde kan geen KIR bepaald worden. Er zijn verschillende factoren die de glucosewaarde kunnen beïnvloeden en door meerdere dagen te betrekken bij de berekening, wordt de invloed van andere factoren naast koolhydraten, verkleind.

Op basis van een meerdaags dagboek kan een redelijke inschatting gemaakt worden van de KIR. Belangrijk voor een betrouwbare uitkomst van de ratio is dat de diabetesregulatie redelijk moet zijn. Dit betekent dat er een goede verhouding basaal-maaltijdinsuline moet zijn met redelijk stabiele glucosewaarden, zoals een redelijk stabiele nuchtere glucosewaarde.

Maaltijden
Om de verhouding tussen de koolhydraten en insuline te kunnen bepalen wordt per (tussen)maaltijd gekeken naar de verhouding tussen de gemiddelde hoeveelheid koolhydraten die daarbij geconsumeerd is en de toegediende hoeveelheid insuline. Om de ideale dosis te bepalen, wordt zo nodig een theoretische correctie op basis van de te hoge of te lage postprandiale glucosewaarde op de gegeven dosis insuline gedaan met behulp van de insulinegevoeligheidsfactor.

Bij het berekenen van de juiste verhouding tussen de koolhydraten en insuline wordt bij gebruik van de postprandiale glucosewaarden (1 ½ tot 2 uur na de maaltijd) uitgegaan van een normale stijging van 2-3 mmol/l. Hierbij wordt het gemiddelde genomen van minimaal vijf dagen. Tevens wordt rekening gehouden met bijzondere omstandigheden. Voor een goede diabetesinstelling tussen de 4 en 10 mmol/l is het nodig om voor de maaltijd een bloedglucosespiegel van onder de 7 mmol/l te meten en na de maaltijd van onder de 10 mmol/l.

In de praktijk zal voor iedere maaltijd (ontbijt, lunch, avondmaaltijd en de diverse tussenmaaltijden) apart naar de verhouding tussen koolhydraten en insuline gekeken moeten worden. Er zijn aanwijzingen dat deze verhouding voor het ontbijt lager kan zijn dan later op de dag, waardoor de insulinebehoefte bij het ontbijt hoger is [562].

Na een startperiode van een aantal weken is het belangrijk om met de persoon met diabetes de KIR te evalueren en zo nodig bij te stellen. Dit kan gedaan worden door middel van een uitgebreid voedingsdagboek met een aantal 7-puntsdagcurves of Continu Glucose Monitoring (CGM). De KIR wordt meestal met 1 à 2 stapjes verlaagd of verhoogd (hoe lager het getal des te hoger de insulinedosis). Fouten in de KIR zijn sneller zichtbaar bij grote maaltijden doordat het verschil in insulinedosis dan ook aanzienlijk groter is.

Totale dagdosering insuline (TDD)
Als alternatief voor een voedingsdagboek kan de KIR worden berekend met behulp van de totale dagdosering insuline (TDD) die de persoon met diabetes gebruikt. Twee gangbare regels om zonder voedingsdagboek de KIR te berekenen zijn:

• De 500-regel: Hierbij wordt 500 gedeeld door de TDD. 500 : 50 (TDD) = 10 (10 gram koolhydraten op 1 EH insuline) [561]. Als een maaltijd bijvoorbeeld 60 gram koolhydraten bevat, is de maaltijdbolus 6 EH.
• De 300-regel: Hierbij wordt 300 gedeeld door de TDD. 300 : 50 (TDD) = 6 (6 gram koolhydraten op 1 EH insuline). Als een maaltijd bijvoorbeeld 60 gram koolhydraten bevat, is de maaltijdbolus 10 EH.

Bij deze berekeningen wordt geen rekening gehouden met de hoeveelheid koolhydraten die gegeten wordt per maaltijd. Bovendien wordt slechts één waarde voor de gehele dag berekend, terwijl de KIR in werkelijkheid kan variëren per maaltijdmoment. Met de 500- en 300-regel berekent men dan ook een ratio bij benadering.

Voor goed gebruik van KIR is het van belang dat iemand in staat is om de genuttigde hoeveelheid koolhydraten te berekenen. Hiervoor zijn diverse tabellen, websites en applicaties voor mobiele telefoon beschikbaar.

Om goed te kunnen werken met de KIR zijn de volgende drie stappen belangrijk voor de persoon met diabetes:

• Hoeveel gram koolhydraten gaat u eten en hoeveel insuline hoort daar volgens de berekende KIR bij? (Het aantal koolhydraten moet gedeeld worden door de ratio. Wanneer de ratio bijvoorbeeld 1EH voor 10 gram koolhydraten is, en iemand eet een maaltijd met 50 gram koolhydraten, dan is de maaltijdbolus 5EH).
• Hoe hoog is de bloedglucosewaarde en is er een correctiedosis nodig om op de persoonlijke streefwaarde uit te komen?
• Is er sprake van een bijzondere omstandigheid, bijvoorbeeld sport binnen twee uur na de maaltijd? In een dergelijke situatie kan gekozen worden voor een insulinereductie van 25-50% op de maaltijddosis.