Uitgangsvraag
Wat is de rol van voedingstherapie bij insulinetherapie bij mensen met diabetes type 1?
Aanbevelingen
- Overweeg een educatieprogramma over het gebruik van koolhydraat-insuline ratio, correctiefactor en het juist berekenen van de koolhydraatintake.
- Overweeg een glucosemeter of insulinepomp met bolusadviesfunctie al dan niet in combinatie met een smartphone-app.
- Overweeg een applicatie als hulpmiddel.
Via www.digitalezorggids.nl zijn applicaties voor computer, tablet en mobiel te vinden die ondersteunen bij het rekenen met koolhydraten, maar ook andere ondersteunende programma`s. Belangrijk als hulpverlener is kritisch te zijn op de gegevens in deze tabellen, de herkomst van de getallen is niet altijd even duidelijk. Raadpleeg zo nodig hiervoor een (gespecialiseerde) diëtist. Voorbeelden van gebruikte applicaties voor de mobiele telefoon zijn: HelpDiabetes, Diapp, Koolhydraatkenner en MijnEetmeter
Toelichting
Voor mensen met diabetes type 1 ligt de primaire focus van voedingstherapie op het afstemmen van de hoeveelheid insuline op de hoeveelheid koolhydraten per eetmoment [29]. Begeleiding door een gespecialiseerd diëtist (zorgprofiel 4) is hierbij noodzakelijk.
Insulinetherapie moet worden geïntegreerd in het gebruikelijke eet- en beweegpatroon. Het toedienen van insuline afgestemd op maaltijden vervangt de lichaamseigen insulineproductie op een manier die de gezonde fysiologie nauw benadert [29].
Voor het berekenen van de hoeveelheid insuline die iemand moet toedienen bij een bepaalde maaltijd, zijn verschillende methodes beschikbaar. Mensen die snelwerkende insuline gebruiken door middel van injectie of een insulinepomp, moeten de dosering bij maaltijden en snacks aanpassen op basis van de geplande inname van koolhydraten.
Hierbij is het belangrijk dat de persoon met diabetes vaardig is in het tellen en schatten van de hoeveelheid koolhydraten die hij of zij gaat eten. Voor de kleine groep mensen die gebruik maken van vaste doseringen die iedere dag hetzelfde zijn, moet de koolhydraatinname ook iedere dag ongeveer hetzelfde zijn op vaste tijdsmomenten [62].
Intensieve insulinetherapie
In het algemeen kiezen mensen met diabetes type 1 voor een basis/bolusschema met een pen of pomp. Bij een basis/bolusschema met pen moet de insuline meermaals daags worden geïnjecteerd (Multiple Daily Injections, MDI). Bij basis/bolusschema met een pomp is er continue toediening van basisinsuline met extra toedieningen als bolus bij maaltijden of snacks (Continuous Subcutaneous Insulin Infusion, CSII).
Hybrid Closed Loop (HCL) systemen bestaan uit drie onderdelen: een insulinepomp, een glucosesensor en een algoritme (zie update 2023).
In de praktijk start de behandeling met een pen meestal met een langwerkende insuline voor ’s nachts, gecombineerd met kortwerkende insuline afgestemd op de drie belangrijkste maaltijden (MDI). Bij CSII wordt zowel voor de basis- en de bolustoediening een kortwerkende insuline gebruikt. Op individueel niveau kunnen afwijkende schema’s worden opgesteld, rekening houdend met leeftijd, leefstijl/dagindeling, beroep, comorbiditeit, motivatie, mogelijkheid tot zelfcontrole en zelfregulatie [560].
Rekenen met koolhydraten
Het rekenen met koolhydraten is een manier om de insulinedosering aan te passen aan de hoeveelheid koolhydraten in een maaltijd. Het doel van het rekenen met koolhydraten bij de behandeling van diabetes type 1 is de flexibiliteit in maaltijdkeuze mogelijk te maken door de insulinedosering aan te passen aan de voedselinname zonder een negatief effect op metabole controle en gezondheidsuitkomsten. Een recente meta-analyse laat zien dat het HbA1c van volwassenen met diabetes type 1 ongeveer 5 mmol/mol lager is, wanneer er wordt gerekend met koolhydraten [59]. Voor het voorkomen van hypoglykemie werd geen verschil gevonden en ook voor kwaliteit van leven was het verschil niet significant [59].
De insulinegevoeligheidsfactor
De insulinegevoeligheidsfactor geeft aan hoeveel de bloedglucosespiegel daalt voor elke eenheid insuline die wordt toegediend. De insulinegevoeligheidsfactor wordt ook wel correctiefactor genoemd. Het is belangrijk dit getal te weten, om de bloedglucosespiegel te kunnen corrigeren.
Er bestaan verschillende manieren en berekeningen om tot de insulinegevoeligheidsfactor te komen.
- De 120-regel: Deel 120 door de totale dagdosering insuline (TDD) die de persoon met diabetes gebruik. De uitkomst is de insulinegevoeligheidsfactor.
- De 100-regel: Deel 100 door de totale dagdosering insuline (TDD) die wordt gebruikt. De uitkomst is de insulinegevoeligheidsfactor [561].
- De 80-regel: Deel 80 door de totale dagdosering insuline (TDD) die wordt gebruikt. De uitkomst is de insulinegevoeligheidsfactor.
Gebruik van de 80 regel betekent dat de correctiedosis groter is dan bij gebruik van de 100 regel, waardoor het risico op hypoglykemie na correctie van een hoge bloedglucose toeneemt. Bij het instellen van een boluscalculator heeft het de voorkeur te starten met de 100 regel en de insulinegevoeligheidsfactor aan te scherpen m.b.v. de 80 regel. Voor kinderen bestaan er verfijnde berekeningen voor de insulinegevoeligheid. Raadpleeg hiervoor de gespecialiseerde diabetesteams.
Bolusadviesfunctie
Om te weten hoeveel insuline moet worden toegediend bij een bepaalde hoeveelheid koolhydraten, wordt de koolhydraat-insuline ratio (KIR) gebruikt.
Moderne insulinepompen hebben een bolusadviesfunctie, waarbij de hoeveelheid insuline die moet worden toegediend wordt uitgerekend door de pomp. De insulinegevoeligheidsfactor, de KIR en de streefwaarden kunnen als vaste instellingen in de bolusadviesfunctie worden ingevoerd. In de praktijk betekent dit dat de patiënt voorafgaand aan een maaltijd de hoeveelheid koolhydraten die hij of zij zal gaan eten invoert en de bloedglucosewaarde meet. Op basis hiervan zal de bolusadviesfunctie een advies geven over de benodigde hoeveelheid insuline. Bij aanpassen van dit geavanceerd berekende bolusadvies is het van belang dat in uitzonderingssituaties het bolusadvies in procenten wordt aangepast en niet in eenheden omdat de stappen dan al gauw te groot zullen zijn, met meer risico op ontregeling.
Tot slot kunnen er met pomptherapie bij specifieke maaltijden die veel eiwitten en/of vetten bevatten (denk aan patat, pizza, pannenkoeken of pasta), vertraagd afgegeven bolussen gegeven worden. Met pentherapie kan de insulinedosis opgesplitst worden in twee spuitmomenten, bijvoorbeeld een halve dosis bij de maaltijd en een halve dosis 1 tot 2 uur na de maaltijd. Deze adviezen moeten altijd persoonlijk afgestemd worden.
