Prevalentie
De prevalentie en incidentie van overgewicht en obesitas hebben epidemische vormen aangenomen. In 1990 had één op de drie volwassen Nederlanders (35,1%) matig of ernstig overgewicht. Sindsdien is het aantal Nederlanders met overgewicht sterk gestegen tot meer dan de helft van alle volwassenen (50,1%) in 2019. Het percentage mensen met ernstig overgewicht (obesitas) is in dezelfde periode verdubbeld van 6,2 tot 14,7% [496].
Meer dan 80% van de mensen met diabetes type 2 heeft overgewicht of obesitas. Overgewicht en obesitas leiden tot een verhoogd risico op hart- en vaatziekten, verschillende vormen van kanker, galziekten, artrose, jicht, infertiliteit, ademhalingsproblemen, menstruatiestoornissen, foetale defecten en slaapapneu [23].
Gezondheidsrisico’s
Naarmate het overgewicht toeneemt, wordt de kans op deze ziekten groter [23]. Naast de eerdergenoemde gezondheidsrisico’s leidt overgewicht of obesitas bij mensen met diabetes type 1 tot een slechter wordende glykemische regulatie en een verhoogd risico op micro- en macrovasculaire complicaties [497].
Bij mensen met diabetes type 2 leidt overgewicht of obesitas tot een toenemende insulineresistentie, een verslechterde glykemische regulatie en een verhoogd risico op micro- en macrovasculaire complicaties [29]. In deze, en andere, situaties kunnen de algemene adviezen niet afdoende zijn, waardoor aanpassingen in de voeding en/of medicatie moeten plaatsvinden, bijvoorbeeld door het inzetten van enterale voeding.
Aanvullende vragen – update 2023
Wat zijn de nieuwe inzichten over de behandeling van overgewicht en obesitas bij mensen met diabetes?
De meest recente adviezen over de behandeling van overgewicht en obesitas bij volwassen en kinderen zijn te vinden op richtlijnendatabase.nl.
Wat is beste behandeling voor mensen met diabetes type 2 die overgewicht of obesitas hebben?
De umbrella-review van Churuangsuk (2022) heeft meta-analyses samengevat van onderzoeken waarin mensen met diabetes type 2 werden aangespoord om gewicht te verliezen met verschillende diëten. Hieruit komt naar voren dat interventies waarbij de energie-inname laag werd gehouden door het gebruik van maaltijdvervangers, het meest effectief zijn. Er blijkt geen bepaalde verhouding in macronutriënten te zijn die het meest gunstig is. Dat betekent dat zowel het beperken van koolhydraten als het beperken van vetten voor gewichtsverlies kan zorgen.
Als we kijken naar de glucoseregulatie, zien we dat het gebruik van maaltijdvervangers aan het begin van een traject ook de glucoseregulatie bevordert [26]. Ook in de nieuwe EASD richtlijnen staat het (kortdurend) gebruik van maaltijdvervangers als meest effectief omschreven [27]. Wel is het heel erg belangrijk om mensen adequaat te begeleiden wanneer ze beginnen met maaltijdvervangers én in het traject erna.
Wat is het effect van gecombineerde leestijlinterventies op de behandeling van diabetes?
De effectiviteit van de gecombineerde leestijlinterventies staat uitgebreid omschreven in de richtlijn Overgewicht en obesitas bij volwassenen en kinderen. Voor een actueel overzicht van beschikbare leefstijlinterventies en de bewijsvoering verwijzen we naar loketgezondleven.nl.
Zorgt intermitterend vasten voor meer gewichtsverlies en betere glucosespiegel dan continue energierestrictie bij mensen met diabetes type 2?
In een meta-analyse van 7 RCTs, waarbij de duur van het intermitterend vasten varieerde van 1 week tot een half jaar, werd een gemiddeld gewichtsverlies van 1.89 kg (95%CI -2.91 tot -0.86) en daling in HbA1c van -0.11% (95%CI: -0.38 tot 0.17) gevonden. Op basis van 12 studies concludeert Zaki et al dat intermitterend vasten vergelijkbare effecten heeft op het HbA1c als andere gewichtsinterventies (0.36%; 95% CI; -0.37, 1.10). Ook het gewichtsverlies is vergelijkbaar (SMD: -1.05%; 95% CI; -2.29, 0.19) [28].
In twee andere meta-analyses werden ook verschillende onderzoeken samengevat, waarin intermitterend vasten werd vergeleken met continue energiebeperking bij mensen met diabetes type 2. Hoewel intermitterend vasten voor iets meer gewichtsverlies lijkt te zorgen, is er geen verschil in HbA1c of nuchtere bloedglucose [29, 30].
Behandeling van overgewicht
De basis van de behandeling van overgewicht en obesitas bestaat voor verder gezonde personen uit de Nederlandse Norm Gezond Bewegen en het volgen een energiebeperkt dieet op basis van de Richtlijnen goede voeding waarbij de hoeveelheid vet omlaag is gebracht [23].
Het energiebeperkte dieet volgens de Richtlijnen goede voeding dat geschikt is voor mensen zonder diabetes bevat minder calorieën dan er worden verbruikt, hetgeen noodzakelijk is om af te vallen. Dit geldt ook voor de mensen met diabetes, hoewel meerdere voedingspatronen geschikt zijn om in energiebeperkte vorm te volgen.
In de Beweegnorm wordt geadviseerd om wekelijks minimaal 150 minuten matig intensief te bewegen, verdeeld over meerdere dagen [498]. Bij mensen met overgewicht/obesitas of een positieve energiebalans (gewichtstoename) wordt geadviseerd dagelijks ten minste een uur matig intensief te bewegen [23]. Voor mensen met diabetes type 2 is er een speciale module over bewegen in de NDF zorgstandaard. Indien er sprake is van overgewicht (BMI ≥ 25 kg/m2) en/of een verhoogde buikomvang (≥ 102 cm bij mannen, ≥ 88 cm bij vrouwen) is gewichtsverlies gewenst [455]. Een classificatie van overgewicht en obesitas en de bijbehorende gezondheidsrisico’s wordt hieronder weergegeven in Tabel 6.
Tabel 6 Classificatie van overgewicht en obesitas en de bijbehorende gezondheidsrisico’s (risico op diabetes type 2 en cardiovasculaire ziekten)
| Classificatie gewicht | BMI | Risico op diabetes type 2 en cardiovasculaire ziekten | |
| Bij een normale buikomvang | Bij een grote buikomvang (≥ 102 cm bij mannen, ≥ 88 cm bij vrouwen) | ||
| Ondergewicht | < 18,5 | ||
| ‘Normaal’ | 18,5-24,9 | ||
| Overgewicht | 25-29,9 | Verhoogd | Hoog |
| Obesitas niveau I | 30-34,9 | Hoog | Zeer hoog |
| Obesitas niveau II | 35-39,9 | Zeer hoog | Zeer hoog |
| Obesitas niveau III | ≥ 40 | Extreem hoog | Extreem hoog |
Zorgstandaard 2010
Voor de diagnostiek en behandeling van obesitas is in 2010 een uitgebreide Zorgstandaard geschreven [499]. Hierin wordt beschreven dat de behandeling van overgewicht en obesitas in eerste instantie gericht moet zijn op een blijvend gewichtsverlies van ongeveer 5-15% en/of een afname van de buikomvang van 10%. Buikomvang is een goede indicatie voor de hoeveelheid abdominaal en totaal lichaamsvet; een factor die het cardiovasculair risicoprofiel beter voorspelt dan de BMI [500]. Met een gewichtsverlies van 5-10% kan al belangrijke gezondheidswinst behaald worden. Indien nodig en de cliënt gemotiveerd is, kan naar meer gewichtsverlies gestreefd worden.
Doel van een dieetinterventie
Het doel van een dieetinterventie bij overgewicht of diabetes is gewichtsverlies en een blijvende verbetering van het voedingspatroon en andere leefstijlfactoren, waardoor terugval zo veel mogelijk wordt voorkomen. Niet iedereen valt met hetzelfde dieet even effectief af. Daarom wordt er gezocht naar het dieet met de beste samenstelling voor het individu. Individuele verschillen en voorkeuren zijn een belangrijke parameter voor het slagen van een dieetinterventie [501]. Voor mensen met (een verhoogd risico op) diabetes zijn verschillende voedingspatronen geschikt om gewicht te verliezen. Deze worden besproken in het hoofdstuk over voedingspatronen. De verschillende mogelijkheden dienen door de zorgverlener aan de persoon met diabetes te worden voorgelegd.
Bij mensen met (een verhoogd risico op) diabetes en overgewicht of obesitas zorgt gewichtsreductie van 5% of meer voor verbeteringen in HbA1c, lipidenspectrum, bloeddruk en insulinegevoeligheid [13, 502]. Net zoals bij mensen die geen diabetes hebben, wordt gewichtsverlies bereikt wanneer er meer energie wordt verbruikt dan er wordt geconsumeerd. Door het ontstaan van een negatieve energiebalans worden de reserves aangesproken en verliest men gewicht.
Wanneer een persoon met diabetes begeleiding en coaching nodig heeft bij het gewichtsverlies, kan worden doorverwezen naar een diëtist met zorgprofiel 3 of 4 . De diëtist stelt de diëtistische diagnose, waarna samen met de cliënt een voedingspatroon met de diabetes specifieke voedingsaspecten wordt besproken.
Leefstijlinterventies
Er zijn verschillende voedingsinterventies mogelijk om gewicht te verliezen, zoals het gebruik van maaltijdvervangers, continue energierestrictie door de hoeveelheid vetten of koolhydraten te verminderen, of intermitterend te vasten door op bepaalde tijden wel en niet te eten. Ook meer bewegen draagt bij aan gewichtsverlies. Daarnaast zijn er gecombineerde leefstijlinterventies waarin de focus niet alleen op voeding ligt, maar op de gehele leefstijl.
Er is niet één methode als beste aan te wijzen voor het verliezen van gewicht bij diabetes en overgewicht of obesitas. Het verbeteren van zowel het beweeg- als voedingspatroon lijkt het meest gunstig.
Mensen met ernstige obesitas kunnen in sommige gevallen aanspraak doen op bariatrische chirurgie of medicatie om gewicht te verliezen. Er is zeer beperkte ruimte voor medicamenteuze behandeling.
In de NDF Voedingsrichtlijn van 2020 werd nog niet veel beschreven over GLP1-receptoragonisten. Inmiddels is een update beschikbaar over de relatie tussen GLP1-receptoragonisten en voeding voor mensen met diabetes.
Voor begeleiding van een voedingsinterventie voor gewichtsverlies kan voor mensen met diabetes worden doorverwezen naar een diëtist (zorgprofiel 3 of 4). Verwijs naar de diëtist voor dieetadvies op maat, zie hiervoor ook de Artsenwijzer diëtetiek Diabetes Mellitus (R).
