In een gemiddeld Nederlands voedingspatroon wordt zo’n 45% van de energie geleverd door koolhydraten. Vet levert ongeveer 35 energie-% en eiwit 15 energie-%. De overige 5% energie komt uit vezels en alcohol. Er zijn geen aanwijzingen dat het gemiddelde voedingspatroon van mensen met diabetes een andere macronutriënten-samenstelling heeft[26] Hieronder wordt een samenvatting gegeven van de geraadpleegde literatuur over de verschillende macronutriënten en het verband met diabetes type 1 en 2.
Koolhydraten
Uitgangsvraag
Wat is het effect van koolhydraten bij het risico op en de behandeling van diabetes?
Aanbevelingen
- Er is geen energiepercentage koolhydraten aan te geven dat gunstig is voor alle mensen met diabetes, maar een beperking in geraffineerde voedingsmiddelen en producten die veel vrije suikers bevatten levert het meeste bewijs voor het verbeteren van de bloedglucoseregulering (C)
- Indien er sprake is van (neiging tot) overgewicht, kan ervoor gekozen worden om de hoeveelheid koolhydraten te verlagen en daarmee de energie-inname te beperken (R)
- Kies ongeraffineerde, oftewel kwalitatief goede koolhydraatbronnen (B), zoals:
- Vezelrijke groenten
- Fruit
- Volkoren graanproducten
- Peulvruchten
- Beperk het gebruik van geraffineerde koolhydraatbronnen (B), zoals:
- Witbrood en broodproducten van witmeel
- Gebak en koekjes
- Vezelarme ontbijtgranen (zoals cornflakes en rijstcrisps)
- Witte rijst en pasta
Toelichting
Koolhydraten zijn de macronutriënten die de meeste invloed hebben op de glucoseregulatie en bloedglucosespiegel[27]. In recente internationale richtlijnen wordt geen ideale hoeveelheid koolhydraten geadviseerd voor mensen met diabetes. De nadruk wordt gelegd op de kwaliteit van de koolhydraatbronnen.
Ongeraffineerde koolhydraatbronnen, zoals volkoren graanproducten, peulvruchten, fruit en vezelrijke groenten met minder zetmeel bevatten kwalitatief goede koolhydraten. Deze producten zorgen voor minder fluctuaties in de bloedglucosespiegel dan producten met enkelvoudige koolhydraten[28].
Koolhydraatbronnen van mindere kwaliteit, zoals witbrood, broodproducten van witmeel, gebak, koekjes, vezelarme ontbijtgranen (zoals cornflakes en rijstcrisps), witte rijst en pasta bevatten vooral enkelvoudige koolhydraten en kunnen daardoor voor grotere fluctuaties in de bloedglucosespiegel zorgen.
Bewijs - risico op en behandeling van diabetes
Koolhydraten en het risico op diabetes
Er lijkt geen verband te zijn tussen de hoeveelheid koolhydraten in iemands voedingspatroon en het risico op diabetes type 2[19, 30-32]. De kwaliteit van de koolhydraatbronnen lijkt veel belangrijker. Zo laten verschillende observationele studies zien dat met een voedingspatroon met veel fruit, groenten, peulvruchten, volkoren graanproducten, vis en kip het risico op diabetes type 2 lager is dan bij een (ongezond) voedingspatroon met veel suikerhoudende dranken, geraffineerde granen, gefrituurd voedsel en rood/bewerkt vlees [19, 31].
Koolhydraten en de behandeling van diabetes
Er is geen ideale hoeveelheid koolhydraten voor mensen met diabetes. Verschillende meta-analyses van RCTs laten zien dat lagere inname van koolhydraten (<40 energie-%) bij mensen met diabetes type 2 op de korte termijn (< 6 maanden) vaak samengaat met gewichtsverlies en soms ook met verbeteringen in glucosewaarden en insulinegevoeligheid [40-47].
Studies die mensen langer dan zes maanden opvolgen, zien vaak geen verschil meer tussen een koolhydraatbeperkt voedingspatroon (<40 energie-%) en voedingspatronen met een gemiddelde hoeveelheid koolhydraten (40-55 energie-%) [40-47]. Zie meer informatie over koolhydraatbeperkte voedingspatronen.
Van bewijs naar aanbeveling
Het belang van kwalitatief goede koolhydraatbronnen komt duidelijk naar voren uit verschillende studies. Volkoren graanproducten, peulvruchten, fruit en vezelrijke groenten zijn geassocieerd met een lager risico op diabetes type 2. Bij mensen met diabetes is er een verband tussen een lagere glykemische index van de voeding en een lager HbA1c.
De glykemische index is een manier om de kwaliteit van koolhydraten weer te geven, maar dit is vaak moeilijk uit te leggen omdat deze index van heel veel factoren afhankelijk is. Daarnaast voorspelt de hoeveelheid koolhydraten die iemand eet het beste de glykemische respons[54]. De glykemische load kan daarom een betere maat zijn, maar is nog steeds ingewikkeld om te begrijpen en naar te handelen.
Achtergrondinformatie
Adviezen uit andere richtlijnen
| Nederland Gezondheidsraad 2001 | De Gezondheidsraad adviseert 40 energie-% koolhydraten als aanbevolen hoeveelheid voor mannen en vrouwen boven de 14 jaar. Voor jongere kinderen is de aanbevolen hoeveelheid 45 energie-%. In 2020 geeft de Gezondheidsraad aan te werken aan een herziening van deze voedingsnorm. |
| Nederland Gezondheidsraad 2015 |
Glykemische index: De isoenergetische vervanging van 15 energieprocent mono- en disachariden door polysachariden in de vorm van zetmeel verlaagt het LDL-cholesterol met 0,25 mmol/l en onder ad libitum omstandigheden verhoogt een 17 energieprocent hogere inname van mono- en disachariden uit met name suikerhoudende dranken binnen 2,5 maand het lichaamsgewicht met 1 kilogram. Een isoenergetische verlaging van de glykemische index met ongeveer 20 eenheden in combinatie met een hogere vezelinname verlaagt het LDL-cholesterol met 0,2 mmol/l. Een verlaging van de glykemische index met 15 eenheden vermindert onder ad libitum omstandigheden het lichaamsgewicht met 1 kilogram. Een voeding met een glykemische index van 85 hangt bij vrouwen in het algemeen, en bij vrouwen met een hoge BMI in het bijzonder, samen met een ongeveer 10% hoger risico op coronaire hartziekten ten opzichte van een glykemische index van 70. De glykemische index hangt per 5 eenheden samen met een ongeveer 10% hoger risico op diabetes mellitus type 2, wat grotendeels beperkt lijkt tot Noord- Amerikaanse landen. Een voeding met een glykemische belasting van 225 eenheden hangt bij vrouwen in het algemeen, en in het bijzonder bij vrouwen met een hoge BMI, samen met een ongeveer 30% hoger risico op coronaire hartziekten ten opzichte van een glykemische belasting van 135 eenheden. De glykemische belasting hangt per 20 eenheden samen met een ongeveer 5% hoger risico op diabetes mellitus type 2. |
| Nederlandse Diabetes Federatie 2015 |
Er is geen energiepercentage koolhydraten aan te geven dat gunstig is voor alle mensen met diabetes, maar een beperking in zetmeelrijke voedingsmiddelen en producten die veel vrije suikers bevatten, lijkt echter altijd aan te bevelen. Bij mensen met diabetes type 2 en overgewicht zijn een mediterraan voedingspatroon of een matige koolhydraatbeperking (waarbij op de eerste plaats geraffineerde koolhydraten, producten met hoge glykemische last en suikerhoudende dranken beperkt worden) de meest geschikte keuzes. Kies voor koolhydraatbronnen vooral uit volkorengraanproducten, peulvruchten, groenten en fruit. Beperk het gebruik van geraffineerde koolhydraatbronnen zoals witbrood en broodproducten van witmeel, gebak, koekjes en biskwies, vezelarme ontbijtgranen (zoals cornflakes en crispies), witte rijst en pasta. |
| Verenigde Staten American Diabetes Association 2017 |
Er is geen bewijs voor een ideale macronutriëntensamenstelling, dus ook niet voor een ideale hoeveelheid koolhydraten. De hoeveelheid koolhydraten moet, net als de andere macronutriënten, op individuele basis worden bepaald. Het verlagen van de totale koolhydraatinname voor mensen met diabetes levert het meeste bewijs voor het verbeteren van bloedglucoseregulering. Dit kan in verschillende voedingspatronen worden toegepast, zolang het patroon voldoet aan de individuele behoeften en voorkeuren. Leg de nadruk op groenten die weinig zetmeel bevatten, vermijd toegevoegde suikers en geraffineerde granen zoveel mogelijk en kies zoveel mogelijk voor volkoren en onbewerkte producten in plaats van bewerkte producten. |
| Canada Diabetes Canada 2018 |
Een consistent voedingspatroon waarin koolhydraten verspreid over de dag op vaste momenten worden gegeten, kan helpen de bloedglucosespiegel en het gewicht beter te reguleren. Leg de nadruk op producten met een lage glykemische index. Voor mensen met diabetes wordt 45 tot 60 energie-% koolhydraten aanbevolen. |
| Verenigd Koninkrijk Diabetes UK 2018 |
Er is geen bewijs voor een ideale hoeveelheid koolhydraten voor mensen met diabetes. Het vervangen van koolhydraten met een hoge glykemische index door koolhydraten met een lage glykemische index kan de bloedglucosespiegel verbeteren. Er is te weinig bewijs over de effecten van een koolhydraatbeperkt dieet voor mensen met diabetes type 2. |
| Australië Diabetes Association of Australia 2018 |
Een van de voedingspatronen die het risico op diabetes type 2 zou kunnen verlagen is een matige koolhydraatbeperking (26 tot 45 energie-%). Het beperken van koolhydraten is misschien geen geschikte oplossing voor alle personen met diabetes type 2, maar het kan wel als een mogelijke strategie worden gebruikt bij geschikte personen om hun diabetes zelf te beheren. Het is onduidelijk of dit leidt tot een vermindering van diabetesmedicatie |
Resultaten literatuur
Koolhydraten en het risico op diabetes type 2
- De umbrella-review van Neuenschwander (2019) laat geen duidelijk verband zien tussen de totale hoeveelheid koolhydraten en het risico op diabetes type 2 (SHR: 1,11; 95%CI: 1,00 tot 1,23; lage kwaliteit). Ook voor totale suikers, maltose, lactose, fructose (1.09; 95%CI: 0,68 tot 1,75) en glucose zijn de verbanden niet significant en van lage kwaliteit. Voor sucrose werd, per 50 gram per dag, een invers verband met diabetes risico (SHR: 0,91; 95%CI: 0,84 tot 0,99; lage kwaliteit)[24].
- De meta-analyse van Namazi (2017) vond geen associatie tussen een hoge low-carb-diet score en het risico op diabetes type 2 (RR: 1,17; 95%CI: 0,9 tot 1,51). De kwaliteit van de geïncludeerde cohortstudies varieerde sterk[39].
- De meta-analyse van McEvoy (2014) laat op basis van observationele studies zien dat bij een voedingspatroon met veel fruit, groenten, peulvruchten, volkoren graanproducten, vis en kip het risico op diabetes type 2 lager is dan bij een ongezond voedingspatroon met veel suikerhoudende dranken, geraffineerde granen, gefrituurd voedsel en (bewerkt) vlees (OR 0,85; 95%CI: 0,80 tot 0,91; p<0,0001)[40].
- De meta-analyse van Greenwood (2014) laat zien dat het drinken van suikerhoudende frisdrank geassocieerd is met een hoger risico op diabetes type 2 (RR: 1,20 per 330 ml per dag; 95%CI: 1,12 tot 1,29; P< 0,001)[47].De meta-analyse van Greenwood (2013) laat zien dat er geen verband is tussen de hoeveelheid koolhydraten in iemands dieet en het risico op diabetes type 2 (RR: 0,97 per 50 g koolhydraten/dag; 95%CI: 0,90 tot 1,06; p=0,5)[41].
- De meta-analyse van Malik (2010) geeft op basis van observationeel onderzoek aan dat mensen die 1 of 2 glazen suikerhoudende dranken drinken per dag een 26% hoger risico hebben op diabetes type 2 in vergelijking met mensen die minder dan 1 glas per maand drinken (RR: 1,26; 95%CI: 1,12 tot 1,41)[46].
Enkelvoudige en meervoudige koolhydraten
Enkelvoudige en meervoudige koolhydraten (suikers)
Uitgangsvraag
Wat is het effect van enkelvoudige koolhydraten bij het risico op en de behandeling van diabetes?
Aanbevelingen
- Beperk de inname van producten met vrije suikers, waarbij het gaat om door fabrikanten en consumenten toegevoegde suiker en de van nature aanwezige suiker in honing, siropen, vruchtensappen en vruchtenconcentraat (A)
- Vermijd de inname van suikerhoudende dranken. Vervang deze door water, thee of gefilterde koffie zonder suiker (A)
Toelichting
Suikers zijn mono- of disachariden, ofwel enkelvoudige koolhydraten. Fructose, galactose en glucose zijn monosachariden. Lactose, maltose en sucrose (of sacharose) zijn voorbeelden van disachariden. In de volksmond wordt met suiker vaak sucrose bedoeld. Sucrose bestaat uit de monosachariden glucose en fructose.
Enkelvoudige koolhydraten worden door de darm opgenomen waarna het lichaam ze kan gebruiken als energiebron. Producten die rijk zijn aan suiker bevatten vaak veel energie, maar meestal weinig of geen essentiële voedingsstoffen zoals micronutriënten.
De Wereldgezondheidsorganisatie raadt aan om de inname van vrije suikers te beperken, vanwege de relatie tussen de inname van vrije suiker en overgewicht en tandcariës. Hierbij gaat het om door fabrikanten en consumenten toegevoegde suiker en de van nature aanwezige suiker in honing, siropen, vruchtensappen en vruchtenconcentraat[29].
Meervoudige koolhydraten
Koolhydraten die uit meer dan twee sachariden bestaan noemen we meervoudige koolhydraten. Andere benamingen zijn oligosachariden (voor koolhydraten met drie tot negen sachariden) en polysachariden (voor koolhydraten met meer dan negen sachariden). Zetmeel is een polysacharide en wordt in de darm afgebroken tot losse glucosemoleculen.
Meervoudige koolhydraten kunnen in de dunne darm worden afgebroken tot monosachariden en vallen daarom onder verteerbare koolhydraten. Het lichaam kan deze stoffen opnemen en gebruiken als energiebron.
Bewijs - risico op en behandeling van diabetes
Suiker en het risico op diabetes
Een verband tussen totale hoeveelheid suikers (monosachariden) in iemands voedingspatroon en risico op diabetes type 2 is moeilijk aan te geven. Zo kwam er uit een recente meta-analyse geen verschil in het risico op diabetes type 2 voor een hoge of lage fructose- of totale suikerinname, maar werd er voor sucrose wel een verschil gevonden[36]. Uit dezelfde meta-analyse komt ook naar voren dat mensen met een hoge inname van sucrose een lager risico op diabetes type 2 hebben dan mensen met een lage inname[36]. Van de tien cohortstudies die in de analyse werden meegenomen was er echter maar één die een significant verband liet zien. In die studie hadden alle deelnemers overgewicht. De onderzoekers gaven aan dat mensen met overgewicht geneigd zijn hun suikerinname te onderschatten, waardoor het verband mogelijk wordt verstoord[36].
Lichaamsgewicht
Het verband tussen hoge inname van suikerhoudende dranken en hoger risico op diabetes type 2 is duidelijker, hoewel lichaamsgewicht hier een belangrijke tussenliggende factor is. Er is een duidelijk verband tussen het gebruik van suikerhoudende dranken en een hoger lichaamsgewicht[37]. Uit verschillende meta-analyses komt daarnaast naar voren dat het risico op diabetes type 2 voor mensen die 1 tot 2 glazen suikerhoudende dranken per dag drinken ongeveer 20% hoger is dan voor mensen die minder dan 1 glas van deze dranken per maand drinken[37, 38]. Van suikerhoudende dranken is bekend dat ze slecht verzadigen, voornamelijk omdat ze snel worden geconsumeerd. Hierdoor eten mensen niet minder bij een volgende maaltijd nadat ze suikerhoudende dranken hebben gedronken, terwijl ze wel extra calorieën hebben binnengekregen[37, 39]. De totale energie-inname wordt op deze manier hoger, waardoor gewichtstoename kan ontstaan. Daarnaast hebben suikerhoudende dranken een hoger glykemische index en last, waarmee het risico op een gestoorde glucosehuishouding wordt vergroot[37].
Suiker en de behandeling van diabetes
Sucrose wordt snel opgenomen in het bloed en verhoogt daardoor de bloedglucosespiegel direct na consumptie[52]. De Amerikaanse Academy of Nutrition and Dietetics geeft aan dat er geen effect lijkt te zijn van het vervangen van sucrose door andere koolhydraten op HbA1c, insuline of HDL-cholesterol bij volwassenen met diabetes type 1 of 2[53]. Wel wordt sucrose in verband gebracht met wisselende effecten op totaal cholesterol, LDL-cholesterol en triglyceriden[54].
Vanwege de relatie tussen de inname van vrije suiker met overgewicht en tandcariës, wordt door de WHO aangeraden om de inname van vrije suikers te beperken[29]. Verschillende studies laten daarnaast zien dat het vervangen van suikerhoudende dranken door een caloriearme variant de energie-inname van mensen met diabetes kan verlagen[54]. In observationeel onderzoek wordt het gebruik van suikerhoudende dranken geassocieerd met een hoger risico op hart- en vaatziekten, waaronder coronaire hartziekten, beroertes en hartfalen[55].
