Voedingstherapie

Voor het begrip ‘voedingstherapie’ bestaat in Nederland geen vaste definitie. De termen voedingstherapie en dieetbehandeling worden vaak door elkaar gebruikt. Dieetbehandeling wordt gedefinieerd als het geheel van activiteiten dat tot doel heeft een bijdrage te leveren aan het voorkomen, opheffen, verminderen of compenseren van met voeding samenhangende of door voeding beïnvloedbare stoornissen, beperkingen en participatieproblemen [551]. Een dieet wordt omschreven als een voeding die vanwege een medische indicatie is aangepast aan iemands specifieke situatie.

Voedingstherapie speelt een belangrijke rol bij de multidisciplinaire begeleiding van mensen met diabetes. Bij diabetes zijn er duidelijke medische redenen (o.a. verstoord glucose- en lipidenmetabolisme, hypertensie, verminderde nierfunctie) voor het aanpassen van de voeding om de metabole regulatie te optimaliseren. Bij diabetes wordt meestal gesproken over voedingstherapie in plaats van een dieetbehandeling.

Doel
Het belangrijkste doel van de voedingstherapie is het optimaliseren van de glucoseregulatie. Dit draagt bij aan een verbetering van de kwaliteit van leven, het voorkomen van micro- en macrovasculaire complicaties en zo mogelijk aan het bereiken van remissie.

Begeleiding door de diëtist
Voedingstherapie kent verschillende intensiteiten, vormen en doelstellingen. Er is niet een manier van begeleiding aan te geven die het beste werkt. De beste aanpak hangt onder andere af van persoonlijke voorkeuren en lang bestaande voedingsgewoontes.

Uit de literatuur toont overtuigend bewijs aan dat intensieve begeleiding, waarbij mensen wekelijks of maandelijks worden begeleid door een diëtist voor meerdere jaren, effectief is in het verbeteren van de leefstijl [552-554]. De langetermijneffecten van intensieve begeleiding zijn echter onduidelijk, waarschijnlijk omdat de meeste interventies stoppen of minder intensief worden. Studies die de kosteneffectiviteit van intensieve begeleiding onderzochten zijn vaak terughoudend vanwege de hoge kosten van intensieve vormen van begeleiding [513, 555].

Wat is het effect van voedingstherapie bij diabetes?

In verschillende meta-analyses en richtlijnen komt naar voren dat individuele voedingstherapie door een diëtist in het algemeen een effectieve strategie is om het HbA1c en de bloedglucoseregulatie te verbeteren [2, 62, 556]. Een daling in HbA1c van 4 tot 22 mmol/mol wordt gevonden wanneer er met voedingstherapie wordt gestart binnen zes maanden na de diagnose van diabetes type 2 [62]. Bij mensen die al een jaar of langer diabetes hebben, kan voedingstherapie nog steeds bijdragen aan een daling in HbA1c tussen de 7 en 20 mmol/mol [62]. Bij mensen met diabetes type 1 kan voedingstherapie zorgen voor een daling in HbA1c tot 21 mmol/mol [2].

Daarnaast laten resultaten van verschillende studies zien dat voedingstherapie effectief is in het verbeteren van risicofactoren voor hart- en vaatziekten [62]. Zo kan voedingstherapie zorgen voor een daling in LDL-cholesterol van 0,2 tot 0,6 mmol/l bij mensen met diabetes type 2 [62]. Ook de concentratie totaalcholesterol en triglyceride worden lager bij voedingstherapie, hoewel in sommige onderzoeken sprake was van vertekening door het gebruik van lipide-verlagende medicatie [62, 556]. Onderzoek naar de effectiviteit van voedingstherapie laat naast verbeteringen in HbA1c en lipiden ook duidelijke verbeteringen zien in kwaliteit van leven [62].

Voor een goede behandeling is zorgvuldige monitoring van metabole parameters – bloedglucose, lipiden, bloeddruk, lichaamsgewicht en nierfunctie – nodig. Een succesvolle aanpak bestaat daarnaast uit voldoende lichaamsbeweging, stoppen met roken, zorgen voor ontspanning, goede slaapkwaliteit en gedragsverandering om een betere leefstijl in het dagelijks leven te implementeren [62].

Resultaten literatuur

• De review van Evert (2019) geeft aan dat er sterk bewijs is voor de effectiviteit van voedingstherapie op verbeteringen in HbA1c, wanneer uitgevoerd door diëtisten. Een daling in HbA1c van 2,0% (22 mmol/mol) bij diabetes type 2 en tot 1,9% (21 mmol/mol) bij diabetes type 1 na 3–6 maanden werd gevonden. Het voortzetten van de voedingstherapie is ook nuttig bij het handhaven van glykemische verbeteringen [2].
• De meta-analyse van Ida (2019) laat op basis van zeven RCTs zien dat continue glucosemetingen, in vergelijking met zelfcontrole, voor een significant lagere HbA1c-waarde zorgt (SMD: −0,35; 95%CI: −0,59 tot −0,10; P = 0,006) en kortere tijd in hypoglykemie (SMD: −0,42; 95%CI: -0,70 tot -0,13; P = 0,004) [584].
• De meta-analyse van Park (2018) laat zien dat een continue glucosemeter bij mensen met diabetes type 2 voor een kleine daling in HbA1c kan zorgen (MD: -0,20%; 95%CI: −0,31 tot −0,09 [-2,2 mmol/mol; 95%CI: -3,4 tot -1,0]). Voor flash-glucose meters was er geen significant verschil met de controlegroep (MD: -0,02%; 95%CI: −0,07 tot 0,04 [-0,2 mmol/mol; 95%CI: -0,8 tot 0,4]). In de analyse werden zeven RCTs en drie observationele studies meegenomen [583].
• De meta-analyse van Vaz (2018) laat zien dat het HbA1c lager is van mensen met diabetes type 1 die met koolhydraten rekenen in vergelijking met mensen die dat niet doen (MD: −0,49%; 95%CI: -0,85 tot −0,13 [-5,4 mmol/mol; 95%CI: -9,3 tot -1,4]; p = 0,006, I² = 72%) [59].
  
• De meta-analyse van Møller (2017) laat zien dat voedingstherapie in vergelijking met enkel voedingsadvies zorgde voor lager HbA1c, met een verschil van 0,45%; 95%CI: 0,36% tot 0,53 [5 mmol/mol; 95%CI: 3,9 tot 5,8]. De BMI was 0,55 kg/m²; 95%CI: 0,02 tot 1,1 lager in de therapiegroep en het gewicht 2,1 kg; 95%CI: 1,2 tot 2,9 lager. Het LDL-cholesterol was 0,17mmol/l lager; 95%CI: 0,11 tot 0,23 [556].
• De review van Franz (2017) laat een daling in HbA1c van 0,3 tot 2,0% [3,3 tot 21,9 mmol/mol] zien na 6 maanden voedingstherapie. Het grootste effect wordt gevonden wanneer er met voedingstherapie wordt gestart binnen zes maanden na de diagnose van diabetes type 2 of als het HbA1c hoger is dan 64 mmol/mol bij start van de therapie. Na een interventie van een jaar kan voedingstherapie nog steeds bijdragen aan een daling in HbA1c tussen de 0,6 en 1,8% [6,6 en 19,7 mmol/mol] [62].
• De meta-analyse van Wang (2017) laat zien dat cognitieve gedragstherapie bij mensen met diabetes voor een afname van depressiviteit zorgt in vergelijking met routine-behandelingen. Uit subgroepanalyses bleek dat de resultaten niet werden beïnvloed door het type diabetes [572].
• In het artikel van Saheb Kashaf (2017) staat dat het gebruik van gedeelde besluitvorming geassocieerd is met betere zorg maar weinig veranderingen in klinische uitkomsten bij mensen met diabetes type 2. De meta-analyse geeft aan dat er geen verband is met het gebruik van gedeelde besluitvorming en HbA1c (MD -0,22; 95%CI: -0,57 tot 0,13 [-2,4 mmol/mol; 95%CI: -6,2 tot 1,4]; I² = 56%; p=0,23). Er is wel een verbetering in DCS-score (MD: -5,74; 95%CI: -10,63 tot -0,85; I²=79%; p=0,02) [580].
• De meta-analyse van elf RCTS van Benkhadra (2017) laat zien dat het gebruik van continue glucosemetingen gepaard gaat met een statistisch significante maar bescheiden afname van HbA1c (-0,276%; 95%CI: -0,465 tot -0,087 [-3,0 mmol/mol; 95%CI: -5,1 tot -1,0]) [585].