Mediterraan

Uitgangsvraag
Wat is het effect van een mediterraan voedingspatroon voor het risico op en de behandeling van diabetes?

Aanbevelingen

Door de algemene gezondheidsvoordelen kan een mediterraan voedingspatroon een goede optie zijn voor mensen met diabetes die hun voedingspatroon willen verbeteren (R).
Wanneer iemand een mediterraan voedingspatroon wil volgen, bespreek dan goed de voor- en nadelen, samen met andere opties om het voedingspatroon aan te passen (R).
Bespreek goed het verschil tussen het traditionele mediterrane en moderne mediterrane voedingspatroon.
Beperk het gebruik van alcoholische en geraffineerde producten die ook mediterraan kunnen worden geacht (wijn, pizza’s, pasta) (R).
Verwijs door naar de diëtist voor adequate begeleiding bij het mediterrane voedingspatroon (R).

Toelichting

Bewijs - risico op en behandeling van diabetes

Mediterraan voedingspatroon en het risico op diabetes type 2

Er zijn aanwijzingen dat een mediterraan voedingspatroon het risico op diabetes type 2 verlaagt. Verschillende observationele studies laten zien dat diabetes type 2 minder voorkomt bij mensen die een mediterraan voedingspatroon aanhouden [288, 417-421]. Ook een grote experimentele studie (Predimed) liet zien dat mensen die een mediterraan voedingspatroon aanhouden een lager risico op diabetes type 2 hebben in vergelijking met mensen die een vetbeperkt voedingspatroon volgen [422].

Mediterraan voedingspatroon en de behandeling van diabetes type 1

Er is een kleine studie uit 2018 die het effect van een mediterraan voedingspatroon bij 26 personen met diabetes type 1 heeft onderzocht. De helft van deze mensen volgde een mediterraan voedingspatroon, en de andere helft een vetbeperkt voedingspatroon. Na 6 maanden hadden beide groepen gewicht verloren, maar er was geen verschil in HbA1c of cholesterolniveau [409].

Mediterraan voedingspatroon en de behandeling van diabetes type 2

Er zijn verschillende meta-analyses die het effect van een mediterraan voedingspatroon bij mensen met diabetes type 2 hebben geanalyseerd. De meeste onderzoeken vergelijken een mediterraan voedingspatroon met een voedingspatroon dat vetbeperkt is. Het voorgeschreven mediterrane voedingspatroon verschilt echter sterk per studie. Soms wordt veel aandacht besteed aan het gebruik van olijfolie, terwijl in andere studies de focus bijvoorbeeld ligt op het gebruik van noten. Daarnaast maken sommige onderzoeken gebruik van een uitgebreide leefstijlinterventie waar ook aandacht wordt besteed aan beweging en stressmanagement [423, 424], terwijl bij andere studies alleen de voeding wordt aangepakt. De wisselende methode maakt het lastig om één conclusie te trekken over mediterrane diëten.

Gewicht
Verschillende meta-analyses geven aan dat er gewichtsverlies ontstaat wanneer mensen met diabetes type 2 een mediterraan voedingspatroon aanhouden, doordat daarmee hun energie-inname verlaagt [51, 53, 425, 426]. Het gewichtsverlies dat wordt gerapporteerd is niet meer dan 2,5 kg, maar wel significant meer dan met een vetbeperkt voedingspatroon [51, 425], waarschijnlijk omdat dat voedingspatroon meer calorieën bevatte. De verschillen met andere voedingspatronen, waaronder een koolhydraatbeperkt voedingspatroon, waren niet significant [51].

HbA1c
Het aanhouden van een mediterraan voedingspatroon leidt in de meeste studies tot een kleine verbetering in HbA1c [51, 53, 425, 426], hoewel het onduidelijk is of dit klinisch voordeel oplevert. De meeste meta-analyses laten namelijk een gemiddelde daling zien die niet groter is dan 5mmol/mol [51, 53, 425, 426].

Netwerk-meta-analyses die een mediterraan voedingspatroon met andere voedingspatronen vergelijken, geven aan dat een mediterraan voedingspatroon voor een lager HbA1c zorgt dan een vetbeperkt, eiwitrijk, laag-glykemisch, vegetarisch of Paleo-voedingspatroon [51, 53]. Het is onduidelijk of een mediterraan voedingspatroon het HbA1c verder doet dalen dan een koolhydraatbeperkt voedingspatroon [51, 53]. De nuchtere bloedglucosespiegel daalde het sterkst met een mediterraan voedingspatroon in vergelijking met de andere voedingspatronen [53].

Triglyceriden
Meta-analyses beschrijven dat een mediterraan voedingspatroon voor een lager triglyceridegehalte zorgt dan een vetbeperkt voedingspatroon [51, 399, 425]. Vooral bij de interventies die langer dan een jaar duren en waarbij deelnemers gewicht verliezen, wordt een daling in triglyceriden gevonden [391, 427-429]. Er zijn geen aanwijzingen dat een mediterraan voedingspatroon voor een sterkere daling in triglyceriden zorgt in vergelijking met een eiwitrijk, laag-glykemische, koolhydraatbeperkt, vegetarisch of Paleo-voedingspatroon [51, 399]. Geen van de meta-analyses laat een klinisch relevante daling zien die groter is dan 1,0 mmol/l.

Cholesterol
Studies vinden kleine verbeteringen in cholesterolparameters bij mensen met diabetes type 2 die een mediterraan voedingspatroon volgen, maar het is onduidelijk of dit klinische voordeel oplevert. Zo laat de meta-analyse van Pan een verschil in totaalcholesterol van 0,17 mmol/l zien tussen een mediterraan en een vetbeperkt voedingspatroon [51].

Het effect op LDL-cholesterol is klein en niet anders dan met andere voedingspatronen [51, 399]. Het HDL-cholesterol is hoger in vergelijking met een vetbeperkt voedingspatroon in de meta-analyse van Pan [51], en ook hoger in vergelijking met een gemiddeld koolhydraatbeperkt en eiwitrijk voedingspatroon in de meta-analyse van Neuenschwander [399]. Ook hier geldt echter dat de verschillen klein zijn en onder de 0,2 mmol/l liggen, die als klinisch relevant wordt beschouwd.

Bloeddruk
Verschillende studies laten zien dat de bloeddruk van mensen met diabetes type 2 daalt wanneer men een mediterraan voedingspatroon gaat volgen [425]. Individuele RCTs waarbij mensen langer dan twee jaar het advies kregen om een mediterraan voedingspatroon aan te houden, vinden dalingen in systolische bloeddruk tussen de 2,4 mmHg [430] en 5,5 mmHg [391]. Bij één interventie is het verschil tussen het mediterrane en vetbeperkte voedingspatroon significant, hoewel het verschil tussen de groepen na verloop van tijd steeds kleiner werd [430].

Van bewijs naar aanbeveling

Er zijn geen nadelige effecten van een mediterraan voedingspatroon bij mensen met diabetes gerapporteerd. Het advies een mediterraan voedingspatroon aan te houden zorgt voor een reductie van het gewicht wanneer er met het voedingspatroon een negatieve energiebalans ontstaat. Het verliezen van gewicht is een van de strategieën om het HbA1c bij mensen met diabetes type 2 te verbeteren [29, 53]. De verbeteringen in HbA1c die worden gevonden bij een mediterraan voedingspatroon zijn klein, maar wel groter dan een vetbeperkt voedingspatroon.

Hart- en vaatziekten
Mensen met diabetes hebben een verhoogd risico op hart- en vaatziekten. Het mediterraan voedingspatroon wordt in verband gebracht met een verlaging van het cardiovasculaire risico voor de algemene bevolking [420], maar er is minder onderzoek gedaan bij mensen met diabetes. Uit de PREDIMED-studie, waar ook mensen met diabetes type 2 aan meededen, kwam wel naar voren er geen verschil was in het aantal hartinfarcten tussen de mensen die het mediterrane voedingspatroon aanhielden en de mensen die het vetbeperkte voedingspatroon volgden [422, 431]. Wel kwamen beroertes vaker voor in de controlegroep in vergelijking met de groep die een mediterraan voedingspatroon volgde [422, 431]. Daarnaast zijn er aanwijzingen dat een mediterraan voedingspatroon bij mensen met diabetes de bloeddruk kan verlagen [524].

Variaties
Er is te weinig bewijs om een bepaald type mediterraan voedingspatroon te kunnen aanbevelen. Het type mediterrane voedingspatroon, bijvoorbeeld met veel olijfolie of juist met veel noten, lijkt geen verband te hebben met het effect op de uitkomstmaten. Het meeste onderzoek is gedaan met studies waarin het mediterrane voedingspatroon vooral werd gekenmerkt door het gebruik van extra olijfolie. De onderzochte mediterrane voedingspatronen zijn erg verschillend in duur, intensiteit en opzet, waardoor ze moeilijk te vergelijken zijn. Bovendien wisselt de controleconditie ook sterk, wat vergelijking tussen de studies moeilijk maakt.

Conclusie

Als iemand met diabetes wil afvallen, kan het volgen van een mediterraan voedingspatroon daarbij helpen. Daarnaast heeft een mediterraan voedingspatroon gunstige effecten op hart- en bloedvaten vanwege de gezonde vetzuursamenstelling. Om te zorgen dat het voedingspatroon volwaardig is, zal gekeken moeten worden welke producten beter kunnen worden vermeden, en wat voor producten daarvoor in de plaats komen.

Achtergrondinformatie

Adviezen uit andere richtlijnen

Nederland Gezondheidsraad 2015	Conclusies over het interventieonderzoek naar een mediterrane voeding worden bemoeilijkt door de uiteenlopende definities van een mediterrane voeding en uiteenlopende controlevoedingen. De commissie komt tot de conclusie dat het gebruik van een Mediterraan voedingspatroon ten opzichte van een gebruikelijke westerse voeding het risico op hart- en vaatziekten verlaagt. De bewijskracht voor dit effect is gering. Het effect van een mediterraan voedingspatroon op de systolische en diastolische bloeddruk en het lichaamsgewicht is niet eenduidig. Er is te weinig onderzoek om een uitspraak te doen over het effect van het gebruik van een mediterrane voeding op het LDL-cholesterol, coronaire hartziekten, beroerte, diabetes type 2 en depressie.
Nederlandse Diabetes Federatie 2015	Het is belangrijk in overleg met de patiënt het meest geschikte voedingspatroon te kiezen, waarbij gekeken wordt naar het patroon dat het dichtst ligt bij wat de patiënt gewend is en dat voor hem het best vol te houden zal zijn. Het mediterrane of laagkoolhydraat voedingspatroon komen hiervoor het meest in aanmerking. Een energiebeperking gecombineerd met het mediterrane dieet geeft verbetering en behoud van normale glucosespiegels. Vergeleken met een laagvet voedingspatroon zorgt een laagkoolhydraat mediterraan voedingspatroon voor een verlaging van Hba1c-waarden en uitstel van medicatiegebruik bij mensen met recent gediagnostiseerde diabetes type 2. Uit een andere studie blijkt dat een mediterraan dieet zonder koolhydraatbeperking ook verbetering in glucoseregulatie oplevert.
Nederland Voedingscentrum 2018	-
Verenigde Staten American Diabetes Association 2017	Een mediterraan dieet verlaagt het risico op diabetes, kan HbA1c verlagen, verlaagt de hoeveelheid triglyceriden, en verlaagt het risico op cardiovasculaire events.
Canada Diabetes Canada 2018	Een mediterraan dieet behoort tot de diëten die goed werken voor mensen met diabetes. Het verlaagt het risico op hart- en vaatziekten en kan ook HbA1c verlagen.
Verenigd Koninkrijk Diabetes UK 2018	In mensen met diabetes wordt met een mediterraan dieet een grotere daling in HbA1c, cholesterol en triglyceriden gezien dan bij andere diëten zoals koolhydraatbeperkt of vetbeperkt.
Australië Diabetes Association of Australia 2018	Een mediterraan dieet is een van de diëten die het risico op diabetes type 2 verlagen.

Resultaten literatuur
Mediterraan voedingspatroon en het risico op diabetes type 2

De systematische review van Franquesa (2019) concludeert dat een mediterraan dieet een belangrijke rol speelt in de preventie van diabetes type 2 [421].
De meta-analyse van Jannasch (2017) laat zien dat op basis van cohortstudies een hoge mediterrane dieetscore is gerelateerd aan lager risico op diabetes type 2 (RR: 0,87; 95%CI: 0,82 tot 0,93) [288].
De systematische review van Schwingshackl (2015) geeft een vergelijking tussen mensen met een hoge mediterrane dieetscore en een lage score, en komt uit op een risk ratio van 0,81[418]
De systematische review van Bloomfield (2016) beschrijft een HR voor diabetes van 0,7 [419].
De meta-analyse van Koloverou (2014) geeft aan dat een mensen die zich aan een mediterraan dieet houden geassocieerd worden met 23% lager risico op diabetes type 2 (RR: 0,77; 95%CI: 0,66 tot 0,89) [417].
De systematische review van Garcia-Fernandez (2014) laat een lager risico zien in drie studies, maar in één studie werd geen associatie gevonden [420].
De grote PREDIMED-interventie (2011, erratum 2018) randomiseerde mensen met diabetes type 2 óf met een hoog risico op hart- en vaatziekten. De interventiegroepen volgde een mediterraan dieet met olijfolie of met noten en de effecten werden vergeleken met een controlegroep die een dieet volgens de recentste ADA-richtlijnen volgde. Na een gemiddelde follow up van 4 jaar kwam diabetes type 2 significant minder vaak voor in de interventiegroepen in vergelijking met de controlegroepen (HR 0,47; 95%CI: 0,23 tot 0,97 in de olijfoliegroep en 0,47; 95%CI: 0,23 tot 0,98 in de notengroep) [422, 687].

Mediterraan voedingspatroon en de behandeling van diabetes type 2

De netwerk-meta-analyse van Neuenschwander (2019) geeft aan dat een mediterraan voedingspatroon het HDL-cholesterol van mensen met diabetes type 2 verhoogd (MD: -0,09 mmol/l; 95%CI: 0,04 tot 0,15) en het triglyceridegehalte deed dalen (MD: -0,41 mmol/l; 95%CI: - 0,72 tot - 0,10) in vergelijking met een controledieet. Subgroepanalyses lieten zien dat de verschillen met het gemiddeld koolhydraatbeperkte, vetbeperkte en eiwitrijke voedingspatroon significant waren voor HDL-cholesterol. Voor triglyceriden was alleen het verschil met vetbeperkt significant. Het verschil voor LDL-cholesterol was niet significant. Het mediterrane dieet was de meest effectieve dieetbenadering om diabetische dyslipidemie helemaal te beheersen (SUCRA: 79%) [399].
De netwerk meta-analyse van Pan (2019) geeft aan dat een mediterraan voedingspatroon gunstige effecten op HbA1c heeft bij mensen met diabetes type 2 in vergelijking met een vetbeperkt dieet (MD: -0,45%; 95%CI: -0,55 tot -0,34 [-4,9 mmol/mol; 95%CI: -6 tot -3,7]). Ook leidt het voedingspatroon tot gewichtsverlies (MD: -1,18 kg; 95%CI: -1,99 tot -0,37) en verbeteringen in lipidenparameters (MD voor HDL-cholesterol: 0,07mmol/l; 95%CI: 0,04 tot 0,11; MD voor totaalcholesterol: –0,17mmol/l; 95%CI: –0,26 tot –0,08; MD voor triglyceriden: –0,21 mmol/l; 95%CI: –0,27 tot –0,16) in vergelijking met een vetbeperkt voedingspatroon. De verschillen met koolhydraatbeperkte voedingspatroon waren niet significant. Het mediterrane voedingspatroon scoorde hiermee het beste voor deze parameters in vergelijking met een koolhydraatbeperkt, vetbeperkt, koolhydraatrijk of een gemiddeld voedingspatroon [51].
De netwerk meta-analyse van Schwingshackl (2018) geeft aan dat een mediterraan voedingspatroon voor een lager HbA1c zorgt dan een vetbeperkt patroon (MD: − 0,32, 95%CI: − 0,53 tot − 0,11 [-3,5 mmol/mol; 95%CI: -5,8 tot -1,2]). Alleen het koolhydraatbeperkte voedingspatroon zorgt voor een iets sterkere daling. Het mediterrane dieet was effectiever in het verminderen van de nuchtere glucose in vergelijking met een vetbeperkt dieet (MD: - 0,61 mmol/l; 95%CI: - 1,03 tot - 0,20). De SUCRA-waardes voor HbA1c en nuchter glucose waren respectievelijk 46% en 57%. Op basis van deze ranking kwam het mediterrane voedingspatroon als gunstigste naar voren [53].
De meta-analyse van Huo (2015) laat zien dat een mediterraan voedingspatroon een groter effect heeft op HbA1c dan diverse controlediëten (MD -0,30%; 95%CI: -0,46 tot -0,14 [-3,3 mmol/mol; 95%CI: -5 tot -1,5]). Ook zorgt een mediterraan voedingspatroon voor een lager gewicht (−0,29 kg; CI, −0,55 tot −0,04), lager totaalcholesterol (−0,14 mmol/l; CI, −0,19 tot −0,09), triglyceriden (−0,29 mmol/l; CI, −0,47 tot −0,10) en hoger HDL-cholesterol (0,06 mmol/l; CI, 0,02 tot 0,10). Ook werd een daling in bloeddruk gevonden (systolisch: -1.45 mm Hg; 95%CI: CI −1.97 tot −0,94 en diastolisch: -1.41 mm Hg; 95%CI: −1.84 tot −0,97) [425].
De meta-analyse van Esposito (2015) laat betere glykemische controle en cardiovasculair risicoprofiel zien bij mensen met diabetes type 2 die een mediterraan voedingspatroon aanhouden. Een lager HbA1c (MD -0,47%; 95%CI: -0,56 tot -0,38 [-5,1 mmol/mol; 95%CI: -6,1 tot -4,2]) werd gevonden in vergelijking met controlediëten. Ook totaalcholesterol en lichaamsgewicht was lager, maar hiervoor werd alleen data van andere meta-analyses getoond [426].

Mediterraan voedingspatroon en de behandeling van diabetes type 1

De studie van Fortin (2018) laat zien dat er geen verschil in gewicht en metabole parameters was wanneer een mediterraan en een vetbeperkt dieet met elkaar werden vergeleken. De middelomtrek was na 6 maanden in beide groepen verminderd (-3,5 cm vetarm; -1,5 cm MED-dieet). BMI daalde ook significant in beide groepen (-0,7 kg/m2 vetarm; -1,1 kg/m2 MED-dieet; P-interactie = 0,56). Er werden geen significante verschillen tussen groepen waargenomen voor andere metabole parameters [409].