Uitgangsvraag
Wat is het effect van natrium op het risico en de behandeling van diabetes?
Aanbevelingen
- Zoals voor de algemene bevolking geldt voor volwassenen met diabetes het advies om niet meer dan 6 gram zout per dag binnen te krijgen. Dit staat gelijk aan 2,4 gram natrium. Een lagere inname dan 6 gram keukenzout per dag is niet nodig (R).
- Wees alert bij het gebruik van antihypertensiva (diuretica en RAAS-remmers): overmatige inname van natrium beperkt de werking hiervan (R).
- Adviseer weinig tot geen keukenzout toe te voegen aan het eten en matig te zijn met smaakmakers zoals bouillonblokjes, ketjap, en kant-en-klaar kruidenmixen. Alternatieven hiervoor zijn (verse) kruiden of knoflook (R).
- Adviseer matig te zijn met snacks, zoutjes, kaas, vleesproducten, soep, sauzen en kant- en klaar producten omdat deze veel zout bevatten (R).
- Houd er rekening mee dat zeezout net zoveel natrium bevat als gewoon keukenzout. Dit geldt ook voor selderijzout, knoflookzout, uienzout, Himalayazout, Keltisch zeezout enz. Dieetzout, halvazout of mineraalzout bevat 50-90% minder natrium dan keukenzout. In dieetzout is natrium voor een groot deel vervangen door kaliumzout. In mineraalzout of halvazout is de helft van het natrium vervangen door kalium (R).
- Leer mensen op de verpakking van producten te kijken hoeveel zout er in het product zit (R).
Toelichting
Natrium speelt een belangrijke rol bij de bloeddrukregulatie en is nodig voor de vochtbalans in het lichaam. Zout is de belangrijkste bron van natrium in de voeding. Aan vrijwel al het keukenzout in Nederland wordt jodium toegevoegd en keukenzout draagt daarom bij aan de jodiuminname.
De gemiddelde inname van natrium in de Nederlandse volwassen bevolking wordt geschat op 3100 milligram per dag [88]. De inname van zout uit voedingsmiddelen is 6,4 gram per dag (incl. keukenzout is dat ca 7,8 gram per dag) [88]. Het advies voor de algemene bevolking luidt om de natriuminname te beperken tot maximaal 2400 milligram per dag. Dit komt overeen met 6 gram zout. Een hoge inname van natrium kan leiden tot een hoge bloeddruk en een verhoogd risico op hart- en vaatziekten [252].
Bewijs - risico op en behandeling van diabetes
Natrium en het risico op diabetes
Er zijn geen recente studies die het verband tussen natriuminname en het risico op het ontwikkelen van diabetes type 2 onderzoeken. Individuele studies die hebben gekeken naar het effect van natriuminname op diabetes gerelateerde uitkomsten zoals nuchtere bloedglucose of insuline laten geen verband zien [253, 254].
Natrium en de behandeling van diabetes
Helaas zijn er weinig studies uitgevoerd naar het effect van natriumreductie bij mensen met diabetes. De studies die zijn uitgevoerd zijn maar van korte duur. Een systematische review van RCTs uit 2017 laat wel zien dat kortdurende interventies met een verminderde zoutinname ook bij mensen met diabetes type 2 zorgen voor een lagere bloeddruk [203]. Dit wordt evenzeer gevonden in een andere overzichtsstudie waarin meerdere meta-analyses worden samengevat [44].
Er zijn daarnaast studies die waarschuwen de natriuminname niet te sterk te verlagen [255]. Een lage natriuminname kan namelijk bepaalde regelsystemen in het lichaam activeren, waaronder het Renine Angiotensine Aldosteron Systeem (RAAS), dat in actie komt om de bloeddruk te verhogen. Een zeer lage natriuminname kan door activering van dit systeem de bloeddruk juist weer doen verhogen. De relatie tussen natriuminname en de bloeddruk lijkt dus U-vormig, met kans op een hoge bloeddruk bij een extreem lage en bij een hoge inname. Daarnaast laten sommige studies in mensen met diabetes type 1 en type 2 een verhoogde mortaliteit zien bij extreem lage natriuminname [29, 256, 257].
Nierschade
Naast het risico op een hoge bloeddruk, kan een hoge natriuminname ook het risico op nierschade verhogen. Bij nierpatiënten kan hoge natriuminname leiden tot verergering van proteïnurie [258]. Meerdere studies vinden een positief effect op de nierfunctie wanneer mensen met diabetes een natriumbeperkt dieet volgen, zoals bijvoorbeeld een DASH-dieet [259, 260]. Er zijn echter geen aanwijzingen dat inname onder de aanbevolen 2,4 gram per dag extra gezondheidsvoordeel oplevert.
Retinopathie
Studies die onderzoek hebben gedaan naar andere complicaties laten geen effect zien. Een meta-analyse en een systematische review uit 2018 vonden geen verband tussen natriuminname en retinopathie [106, 172].
Nefropathie
Personen met diabetes die RAAS-remmers gebruiken voor bijvoorbeeld een te hoge bloeddruk of bij diabetische nefropathie, dienen goed te worden voorgelicht. De werking van deze middelen is namelijk minder als de natriuminname hoog is [255, 258, 261].
Van bewijs naar aanbeveling
In het algemeen krijgen mensen in Nederland te veel natrium binnen, wat een negatief effect heeft op de bloeddruk. Vooral mensen met hypertensie wordt dan ook aangeraden hun zoutinname te beperken. Het beperken van de natriuminname kan de bloeddruk verlagen. Natrium zit vooral veel in kant- en klaar producten, kruidenmixen en andere bewerkte producten. Recentelijk lieten verschillende studies zien dat een te lage natriuminname tot hogere risico’s op sterfte en hart- en vaatziekten leidt [29, 255]. Het wordt daarom niet aanbevolen om de maximale natriuminname van 2400 milligram per dag [252] verder om laag te brengen (6 gram zout per dag). Bovendien moet rekening worden gehouden met de inname van jodium; mensen die weinig brood eten of ongejodeerd zout gebruiken lopen het risico op een jodiumtekort.
Achtergrondinformatie
Adviezen uit andere richtlijnen
| Nederland Gezondheidsraad 2018 | De adequate inname van natrium is 1,5 gram natrium per dag. Dit komt overeen met 3,75 gram zout. De maximale hoeveelheid natrium is 2,4 gram, oftewel 6 gram zout. |
| Nederlandse Diabetes Federatie 2015 |
Er zijn geen aanwijzingen dat het advies voor mensen met diabetes afwijkt van het advies dat de Gezondheidsraad voor de algemene populatie adviseert. |
| Verenigde Staten American Diabetes Association 2017 |
Veel organisaties geven aan dat de huidige gemiddelde inname van natrium, die dagelijks 3500 mg is, moet worden verlaagd om hypertensie te voorkomen. Het verlagen van natrium tot de algemene aanbeveling van 2300 mg/dag geeft gunstige effecten op de bloeddruk, maar bij verdere reductie is voorzichtigheid geboden. Sommige onderzoeken die de natriumuitscheiding van urine meten bij mensen met diabetes type 1 en type 2, associëren een verhoogde mortaliteit met de laagste inname van natrium. Bij gebrek aan duidelijk wetenschappelijk bewijs voor baat bij mensen met gecombineerde diabetes en hypertensie, moeten natriuminname-doelen die aanzienlijk lager zijn dan 2300 mg/dag alleen op individuele basis worden overwogen. Bij het individualiseren van aanbevelingen voor de inname van natrium, moet zorgvuldig rekening worden gehouden met kwesties zoals voedselvoorkeur, smakelijkheid, beschikbaarheid en extra kosten van verse of speciale natriumarme producten. |
| Canada Diabetes Canada 2018 |
Hoewel het advies aan de algemene bevolking ouder dan 1 jaar is om een adequate inname (AI) voor natrium na te streven van 1.000 tot 1500 mg/ dag (afhankelijk van leeftijd, geslacht, zwangerschap en borstvoeding), is er recente bezorgdheid vanuit prospectieve cohortstudies dat lage natriuminname geassocieerd kan zijn met verhoogde mortaliteit bij mensen met type 1 en type 2 diabetes. |
| Verenigd Koninkrijk Diabetes UK 2018 |
|
| Australië Diabetes Association of Australia 2018 |
Resultaten literatuur
Natrium en het risico op diabetes
- Geen onderzoeken gevonden
Natrium en de behandeling van diabetes
- De meta-analyse van de Paula (2018) vond een reductie in bloeddruk bij mensen met diabetes type 2 (ongeveer 20mmHg in systolische bloeddruk) bij 3 gram minder zout per dag)[203].
- De review van Dow (2018) geeft aan dat er geen associatie is tussen natriuminname en diabetische retinopathie bij mensen met diabetes type 1 of 2)[172].
- De meta-analyse van Wong (2018) vond geen associatie tussen natriuminname en diabetische retinopathie[106].
- De umbrella-review van Micha (2017) associeert een hoge inname van natrium met cardiovasculaire aandoeningen en systolische bloeddruk[44].
- De RCT van Suckling (2016) laat zien dat een dieet met minder zout (6,8g ipv 9,4g) leidt tot een daling in bloeddruk (136/81±2/1 mmHg versus 131/80±2/1 mmHg voor systolische bloeddruk; P<0,01) en albumine/creatinine ratio (0,73 mg/mmol (95%CI: 0,5 tot 1.5) versus 0,64 mg/mmol (95%CI: 0,3-1,1; P<0,05). Er waren geen veranderingen in nuchtere glucose, HbA1c of HOMA-IR veroorzaakt[253].
- De RCT van Chen (2015) laat zien dat bloeddrukverlagers (telmisartan 40 mg) minder goed werken wanneer mensen een hoge zoutinname hebben (100 mmol/24uur; P<0,05)[255].
- De RCT van Luther (2014) laat zien dat een natriumbeperkt dieet niet zorgt voor betere insulinegevoeligheid bij mensen zonder diabetes (HOMA-IR: −1,0 ± 10,7%; P = 0,98)[254].
