Uitgangsvraag
Wat is de rol van een Very Low Energy Diet (VLED) en maaltijdvervangers bij de behandeling van overgewicht bij mensen met diabetes?
Aanbevelingen
- Een Very Low Energy Diet (VLED) zou 12 weken aaneensluitend als ook intermitterend ingezet kunnen worden ten behoeve van gewichtsverlies bij mensen met diabetes type 2 en overgewicht of obesitas (A).
- Bij mensen met diabetes type 2 en overgewicht of obesitas die insuline en/of SU-derivaten gebruiken, dient een VLED onder strikte medische begeleiding gevolgd te worden. Een belangrijk aandachtspunt hierbij is het aanpassen van de diabetesmedicatie ter voorkoming van hypoglykemie (R).
- Vanwege het gebrek aan bewijs wordt een VLED voor mensen met diabetes type 1 niet aanbevolen (R)
Toelichting
Het tijdelijk gebruik van (Very) Low Energy Diets (VLED) ter ondersteuning van gewichtsverlies en optimalisering van de glykemische regulatie kan zinvol zijn [29, 514]. Low Energy Diets (LED) bestaan uit 800-1200 kcal per dag en VLEDs uit minder dan 800 kcal per dag [515]. Ze leveren tenminste 50 gram eiwit en bevatten daarnaast alle essentiële vetzuren, vitamines, mineralen en spoorelementen volgens de aanbevolen dagelijkse hoeveelheden.
Meestal bestaan VLEDs uit maaltijdvervangers, al dan niet aangevuld met salades en groenten voor de vezelvoorziening. Een VLED wordt meestal voor korte tijd gevolgd (2-4 maanden) en zorgt voor snel gewichtsverlies [515].
Bewijs - risico op en behandeling van diabetes
VLED’s in de behandeling van diabetes
Een recente meta-analyse van experimentele studies heeft de literatuur over VLED bij mensen met diabetes type 2 beoordeeld met behulp van GRADE [516]. Hieruit blijkt dat er laag tot zeer laag bewijs is dat het gebruik van VLEDs bij mensen met diabetes type 2 leidt tot snel gewichtsverlies, verbetering van de glykemische regulatie en daling van de concentratie triglyceriden. Het gewichtsverlies dat wordt behaald met een VLED is groter dan bij een LED of minder strenge energiebeperking van 1600 kcal per dag [516].
De langetermijneffecten van VLEDs op de glykemische regulatie en cardiovasculaire risicofactoren zijn echter klein en onzeker. Ook hier is de kwaliteit van het bewijs laag tot zeer laag. Na een follow-up van 1 tot 5 jaar is er geen verschil tussen VLED en LED met betrekking tot gewichtsverlies en triglyceridengehalte [516]. In sommige studies wordt op deze termijn wel een lager nuchter bloedglucose gevonden na VLEDs dan na LEDs [516].
De Diabetes Remission Clinical Trial (DiRECT) werd niet in bovengenoemde meta-analyse meegenomen. DiRECT is een studie waarbij mensen met diabetes type 2 die geen insuline gebruikten een LED volgden voor 12 tot 20 weken. Vervolgens hebben zij een gewichtsbehoudprogramma gevolgd voor twee jaar [517]. Het programma werd vergeleken met begeleiding volgens de meest recent Britse diabetesrichtlijnen. Het gewichtsverlies in de interventiegroep was na twee jaar groter dan in de controlegroep. Daarnaast was de diabetes bij een derde van de mensen die het LED hadden gevolgd in remissie. In de controlegroep was dit maar bij 3% van de mensen het geval [518]. Het dieet dat in de DiRECT Trial werd gebruikt bevatte zo’n 100 gram eiwit per dag [391], wat twee keer zo veel is als het gestelde minimum van 50 gram.
Een meta-analyse van RCTs met een gemiddelde follow-up van 24 weken laat het effect van maaltijdvervangers bij mensen met diabetes type 2 zien. In de groep die maaltijdvervangers gebruikte werd een grotere gewichtsreductie gevonden (-2,37 kg) ten opzichte van de controlegroep die een ander dieet met calorierestrictie volgde [519].
Van bewijs naar aanbeveling
Het is onduidelijk hoelang een VLED gevolgd zou moeten worden. De studies die zijn meegenomen in de meta-analyse van Huang houden een maximale termijn aan van 12 weken wanneer een VLED aaneengesloten wordt gevolgd [516]. Andere onderzoeken omschrijven een intermitterend gebruik van VLED of maaltijdvervangers, waarbij het dieet wel langer kan worden gevolgd. Zie daarvoor ook het onderdeel Intermitterend vasten.
Bij sommige mensen kunnen bijwerkingen optreden tijdens of na het volgen van een VLED, zoals vermoeidheid, hoofdpijn, duizeligheid, constipatie of hypoglykemie [516]. De bijwerkingen lijken echter niet meer of erger dan bij een ander dieet met energiebeperking [516].
Uit onderzoek blijkt dat eiwitrijke maaltijdvervangers het gewichtsverlies bevorderen en in combinatie met beweging ook zorgen voor spierbehoud [391. De minimale hoeveelheid van 50 gram kan daarom te weinig zijn.
Er is weinig bekend over het volgen van een VLED bij mensen met diabetes type 1. Er zijn geen studies gevonden waarin het effect en de veiligheid van een VLED met maaltijdvervangers werd onderzocht in deze doelgroep. Er kunnen daarom geen aanbevelingen worden gedaan over het gebruik van een VLED bij mensen met diabetes type 1.
Achtergrondinformatie
Adviezen uit andere richtlijnen
| Canada Diabetes Canada 2018 |
Het vervangen van 1-2 maaltijden door maaltijdvervangers zorgt voor gewichtsverlies bij mensen met diabetes type 2 en overgewicht, soms meer dan bij andere calorie-beperkte diëten. Er is geen bewezen voordeel van maaltijdvervangers speciaal voor mensen met diabetes. |
| Australië Diabetes Association of Australia 2018 | Er is bewijs dat VLEDS voor gewichtsverlies zorgen bij mensen met diabetes type 2. De langetermijneffecten en gevolgen voor de diabetesmedicatie zijn echter onbekend. Het kan wel een manier zijn (samen met andere begeleiding), maar niet langer dan 12 weken. Om de voedingswaarde van het dieet tijdens een VLED te waarborgen, wordt het gebruik van maaltijd vervangende producten als veilig en effectief beschouwd voor het beheer, en zelfs potentiële remissie van diabetes type 2 voor een periode van maximaal 12 weken. |
Resultaten literatuur
- De meta-analyse van Huang (2020) analyseerde de effectiviteit van VLED bij mensen met diabetes type 2 en beoordeelde de kwaliteit met GRADE. De VLED-groepen verliezen meer gewicht dan de vergelijkingsarmen (MD: −2,77 kg; 95%CI: −4,81 tot −0,72; p = 0,008; I2 = 0%). In studies met een follow-up langer dan 1 jaar, was het verschil in gewichtsverlies vergeleken met controles niet significant (MD: −0,84 kg; 95%CI: −3,01 tot 1,32; p = 0,45; I2 = 0%). VLED's en RYGB (bariatrische chirurgie) hebben vergelijkbare effecten op gewichtsverlies (MD = 2,51 kg; 95%CI: −9,52 tot 14,54; p = 0,37). De VLED-groepen verliezen meer gewicht dan de minder strenge energiebeperking (MD: –6,72 kg; 95%CI: –10,05 tot –3,39; p <0,0001, I2 = 55%). Na vijf jaar is het gewichtsverlies echter groter bij minder strenge energierestrictie in vergelijking met VLED (MD: 4,1; 95%CI: 0,13 tot 8,07; p= 0,06). De nuchtere bloedglucose aan het einde van de interventies is lager in de groepen die een VLED volgden (MD: −1,18; 95%CI: −2,05 tot −0,30; p= <0,05) en ook bij een jaar follow up (MD: −1.43; 95%CI: −2,65 tot −0,20; P = 0,02). Het verschil met RYGB is niet significant (MD: 0,37; 95%CI: –0,22 tot 0,96; p=0,22) [516].
- In de review van Brown (2019) wordt beschreven dat het gebruik van VLED en maaltijdvervangers tot 12 maanden bij mensen met diabetes type 2 klinisch significant gewichtsverlies van tussen 10% en 15% veroorzaakt. Wanneer een VLED wordt gebruikt in combinatie met strategieën voor het behoud van het gewicht is de methode effectief tot 4 jaar na het starten met het dieet [515].
- Het artikel van Lean (2019) over de DiRECT-trial liet remissie van diabetes zien bij meer dan 30% van de deelnemers die een 12-20 weken durend dieet met maaltijdvervangers volgden. Ook de lange termijneffecten zijn positief [518].
- De RCT van Kempf (2018) laat goede resultaten na een interventie met maaltijdvervangers. Deze studie liet mensen met diabetes type 2 een dieet met maaltijdvervangers volgen en paste na 4 weken het dieet aan op basis van de individuele glucosespiegels. Na 12 weken was het HbA1c gedaald (−0,97%, 95%CI: −1,21 tot −0,74 [11 mmol/mol; 95%CI: 13 tot 8] in de groep die was begonnen met drie maaltijdvervangers per dag en met −0,84%; 95%CI: −1,08 tot −0,61 [9 mmol/mol; 95%CI: 12 tot 7] in de groep met twee maaltijdvervangers per dag). De verbeteringen in gewicht, bloeddruk, nuchtere glucose waren na 12 en na 52 weken wel nog altijd significant [688].
