Voeding van ouderen

Algemene informatie over diabetes bij (kwetsbare) ouderen is te vinden in de module zorg op maat voor ouderen met diabetes en in de factsheet Ouderen en voeding van het Voedingscentrum.

Uit een aantal studies komt naar voren dat ouderen met diabetes mogelijk een minder goede voedingsstatus hebben dan ouderen die geen diabetes hebben [661, 662]. Daarnaast zijn er aanwijzingen dat ouderen met diabetes sneller vetvrije massa verliezen dan ouderen die geen diabetes hebben [3].

Energiebehoefte
De energiebehoefte neemt af met het ouder worden, maar de eiwitbehoefte stijgt [3]. Het is daarom van belang om de voedingsstatus in de gaten te houden en aan te passen aan de persoonlijke behoefte.

Eiwitinname
Voor ouderen is het belangrijk om voldoende eiwit binnen te krijgen. Met het ouder worden neemt het vermogen om eiwit uit de voeding op te nemen af, waardoor de eiwitbehoefte hoger stijgt. Hoewel de algemene Nederlandse aanbevolen eiwitinname voor ouderen gelijk is aan die voor jongere volwassenen (0,83 g/kg lichaamsgewicht), zijn er aanwijzingen dat ouderen gebaat zijn bij een hogere eiwitinname van 1,0 tot 1,2 g/kg lichaamsgewicht [673]. Voor ouderen met chronische aandoeningen, waaronder diabetes, kan de eiwitbehoefte nog hoger zijn [673].

Educatie
Net als bij jongere mensen met diabetes, werkt een gepersonaliseerde aanpak vaak het beste. Educatie over diabetes is effectief in het verbeteren van de bloedglucosespiegel, ook bij ouderen [663, 664]. Internationale richtlijnen schrijven voor dat bij ouderen voldoende aandacht moet worden besteed aan educatie en zelfmonitoring [3, 29].

Bloedglucosespiegel
Zoals voor iedereen met diabetes is het doel van de diabetesbehandeling van ouderen om de bloedglucosespiegel zo optimaal mogelijk te reguleren. De glykemische doelstellingen kunnen echter minder streng zijn dan bij jongere mensen, omdat de kwaliteit van leven en levensverwachting vaak belangrijker zijn dan het streven naar lagere bloedglucosewaarden [3, 29].

De streefwaarde van het HbA1c is afhankelijk van de leeftijd, behandeling en ziekteduur. Op basis hiervan zijn er vier categorieën te onderscheiden [13]. Persoonlijke omstandigheden kunnen aanleiding geven om, in overleg met de patiënt, van deze indeling af te wijken.

Tabel 12 HbA1c streefwaarden voor ouderen met diabetes

Hypoglykemie
Het voorkomen van hypoglykemie is één van de belangrijkste uitgangspunten bij de behandeling van ouderen met diabetes [665, 666]. De manier waarop hypo- of hyperglykemie zich manifesteert bij kwetsbare ouderen kan anders zijn dan bij jongere mensen. Zo kan hypoglykemie bij ouderen zich manifesteren in duizelingen, stemmingswisselingen, honger, bleek zien, hallucinaties, transpireren, beven, instabiliteit, vallen en veranderd of agressief gedrag [667]. Symptomen als verwardheid, hoofdpijn of cognitieve problemen worden niet altijd met hypoglykemie geassocieerd maar kunnen daar wel een uiting van zijn [668].

Hyperglykemie
Hyperglykemie kan zich kenmerken door zware ademhaling, veel plassen, dorst, veel drinken, misselijkheid, braken en wazig zien. Sufheid, (toegenomen) verwardheid, (toegenomen) incontinentie, (toegenomen) vallen en symptomen lijkend op een beroerte, kunnen aanwijzingen zijn voor zowel een hypo- als hyperglykemie [669].

Gewichtsbehoud
Hoewel gewichtsverlies voor mensen met diabetes en overgewicht een belangrijk doel van dieetbehandeling kan zijn, is dit bij oudere mensen met diabetes minder relevant. Er zijn namelijk aanwijzingen dat gewichtsverlies bij ouderen met diabetes en overgewicht geen gezondheidsvoordeel oplevert [3]. Verschillende studies geven daarom aan dat gewichtsbehoud een beter doel is voor ouderen met diabetes [670]. Gewichtsverlies bij ouderen zorgt eerder voor verlies van vetvrije massa, waaronder spieren, wat juist ongewenst is [3, 29, 671].

Lichaamsbeweging
Bewegen wordt wel aangemoedigd, zowel aerobe oefeningen als weerstandstraining [672]. Bij ouderen die voldoende bewegen komt kwetsbaarheid op alle domeinen, niet alleen fysiek, maar ook cognitief, psychisch en sociaal, minder vaak voor dan bij ouderen die onvoldoende bewegen [672]. Voldoen aan de Beweegrichtlijnen 2017 voor ouderen is hierbij voldoende, dus twee tot drie keer per week krachttraining en de combinatie van matig tot zwaar intensieve duurtraining met krachttraining en/of balanstraining [498].

Aangezien voldoende beweging een positieve invloed heeft op alle domeinen van kwetsbaarheid beveelt het RIVM aan om beweeginterventies voor ouderen standaard aan het gemeentelijk aanbod van interventies toe te voegen [672]. Zie voor meer informatie over bewegen bij diabetes type 2 de NDF module Bewegen. 

Dementie
Er is weinig bewijs voor de rol van voeding in de behandeling van diabetes bij ouderen met dementie [3]. Een slechte glykemische controle en een langere duur van diabetes wordt geassocieerd met een verslechtering van de cognitieve functie [29]. Er wordt wel onderzoek gedaan naar praktische manieren om deze groep te ondersteunen, maar tot nu toe is er weinig bekend over de beste methode [3].

Ondervoeding
In het algemeen is het advies om te voldoen aan de voedingsbehoefte om ondervoeding te voorkomen [3, 29]. Zie hiervoor ook de Factsheet ouderen en voeding van het Voedingscentrum.

Paradontitis
Parodontitis vaak voor bij ouderen. Een verminderde mondgezondheid komt vaker voor bij mensen met diabetes, maar een verminderde mondgezondheid leidt ook tot een verslechterde glucoseregulatie [674]. Een slecht gebit (pijn, een loszittende prothese) kan leiden tot minder zin in eten. Mondzorg krijgt in de ouderenzorg nog vaak onvoldoende aandacht maar er lopen verschillende verbetertrajecten, die te vinden zijn op www.zorgvoorbeter.nl/mondzorg.

Adviezen uit andere richtlijnen

Resultaten literatuur
Voor dit hoofdstuk is geen systematische zoekopdracht gedaan, aangezien de tekst voornamelijk beschrijvend is. Internationale richtlijnen zijn gebruikt als startpunt voor zoekopdrachten.

• De retrospectieve cohortstudie van Hope (2018) geeft aan dat hypoglykemie bij ouderen met diabetes type 1 of 2 zich anders manifesteert dan bij jongeren met diabetes. Misselijkheid, vallen, instabiliteit en depressieve gevoelens werden vaak genoemd als symptomen bij ouderen (>65 jaar) die met insuline werden behandeld [667].
• De review van Sircar (2016) beschrijft waarom het voorkomen van hypoglykemie bij ouderen met diabetes met diabetes type 1 of 2 belangrijk is. Het vergroot de kans op vallen, botbreuken, toevallen en coma's en kan chronische aandoeningen, zoals cognitieve disfunctie en cardiale gebeurtenissen, verergeren [665].
• Uit de meta-analyse van Sherifali (2015) komt naar voren dat uitleg en educatie over voeding bij diabetes effectief is bij ouderen met diabetes type 2 om het HbA1c te verbeteren. Het gepoolde effect op HbA1c was een reductie van -2 mmol/mol (-0,2%; 95%CI: -0,3 tot -0,1). Persoonlijk afgestemde interventies [-3 mmol/mol (-0,2%; 95%CI: -0,4 tot -0,1)] of programma's met een psychologische nadruk [-3 mmol/mol (-0,2; 95%CI: -0,4 tot -0,1)] waren het meest effectief [663].
• De review van Wong (2015) geeft aan dat het voorkomen van hypoglykemie een van de belangrijkste uitgangspunten moet zijn bij de behandeling van ouderen met diabetes type 1 of 2. Het aanhouden van een persoonsgerichte doelstelling op het gebied van bloedglucoseregulering en het opstellen van een managementplan dat rekening houdt met de omstandigheden van de persoon, is een meer praktische benadering voor de behandeling van oudere mensen met diabetes [666].
• De review van Weinger (2014) laat zien dat educatie en zelfzorg bij ouderen met diabetes type 1 of 2 ook een effectieve strategie is om diabetes te reguleren [664].
• De review van Stanley (2014) beschrijft dat het doel van voedingsinterventie voor oudere volwassenen met diabetes type 2 gericht moet zijn op het voldoen aan macro- en micronutriëntenbehoeften, het bereiken van voldoende hydratatie en het handhaven van een redelijk gewicht [670].
• De cohortstudie van Murphy (2014) geeft aan dat ouderen met diabetes type 2 en een BMI onder de 25 kg/m² een hoger sterfterisico hebben dan ouderen met diabetes type 2 en een BMI tussen de 25 en 30 kg/m² (HR: 1,72; 95%CI: 1.12–2.64). Voornamelijk een grotere spiermassa lijkt dit verband te verklaren [671].
• Uit het prospectieve onderzoek van Vischer (2010) blijkt dat een slechte voedingsstatus (lage MNA) bij 146 ouderen met diabetes type 2 in zorginstellingen geassocieerd is met slechtere HbA1c (Spearman's rho = 0,166, P = 0,067), vooral bij mensen met een hoog risico op ondervoeding (MNA-SF ≤ 11, rho = 0,379, P = 0,0014) [661].Uit het case-control onderzoek van Turnbull (2002) blijkt dat de voedingsstatus van ouderen met diabetes (ongeacht type) mogelijk slechter is dan van ouderen zonder diabetes. De 35 mensen met diabetes scoorden significant lager op de mini nutritional assessment (MNA) (p<0,01) en hadden lagere albuminescores dan 35 mensen uit de controlegroep (p<0,05) [662].