Koolhydraatbeperkt voedingspatroon

Een koolhydraatbeperkt voedingspatroon bestaat uit minder koolhydraten dan wordt aanbevolen in de Richtlijnen goede voeding. Dit betekent dat minder dan 40% van de energie in iemands voeding uit koolhydraten wordt gehaald. Een koolhydraatbeperkt voedingspatroon wordt ingezet om gewichtsvermindering te bereiken en de bloedglucosewaarden, HbA1c, leverfuncties en het lipidenprofiel te verbeteren [382].

Variaties
Er is geen standaard koolhydraatbeperkt voedingspatroon. Omdat er veel verschillende koolhydraatbronnen zijn, bestaan er veel variaties [382]. Meestal wordt de nadruk gelegd op het verminderen van de hoeveelheid (vrije) suiker en zetmeel in iemands voeding, omdat dit de belangrijkste bronnen van glucose zijn. Maar een koolhydraatbeperkt voedingspatroon kan ook bestaan uit het limiteren van de fruit-, brood- of peulvruchtinname.

Vetten en eiwitten stijgen
Het is belangrijk om te realiseren dat het beperken van koolhydraten ook betekent dat het aandeel vetten en eiwitten in iemands voedingspatroon stijgt. De energie die niet meer uit koolhydraten wordt gehaald, wordt dan uit andere macronutriënten gehaald. In wetenschappelijke onderzoeken wordt niet altijd duidelijk beschreven waar proefpersonen hun energiebehoefte mee compenseren. Soms krijgen mensen het advies om vooral veel producten met onverzadigde vetten te eten, maar soms worden mensen geheel vrijgelaten. Tevens wordt in de praktijk een koolhydraatbeperkt voedingspatroon vaak in energiebeperkte vorm gebruikt, waardoor niet alle energie wordt gecompenseerd met vetten en eiwit. Dit maakt het lastig om verschillende koolhydraatbeperkte voedingspatronen met elkaar te vergelijken.

Gradaties
Daarnaast zijn er veel verschillende gradaties in koolhydraatbeperking. Meestal wordt de hoeveelheid koolhydraten weergegeven in het percentage dat koolhydraten bijdragen aan de energie-inname (energie-%), maar soms ook in grammen. Tabel 5. geeft een overzicht van de verschillende soorten koolhydraatbeperkingen.

Tabel 5 Mate van koolhydraatbeperking in grammen per dag en percentage van energie-inname op basis van 2000kcal/dag

Wat zijn de nieuwste inzichten over koolhydraatbeperking bij diabetes type 2?

De nieuwe richtlijnen van de EASD ondersteunen de aanbeveling van de NDF dat er geen bepaalde hoeveelheid koolhydraten aan te bevelen is voor mensen met diabetes. Daarnaast voegt de EASD toe dat zeer lage koolhydraatinname, zoals ketogene diëten, niet aan te raden zijn.

Het blijft van belang om de glucoseverlagende medicatie goed af te stemmen op de hoeveelheid koolhydraten om hypoglykemie te voorkomen. Er zijn in Nederland verschillende protocollen in omloop over hoe diabetesmedicatie af te bouwen of te minderen bij koolhydraatbeperking of dieettherapie, bijvoorbeeld de handleiding medicatie-afbouw of de NHG-standaard. Zie daarvoor ook: https://www.diabetes2.nl/kennis/handleiding-medicatie-afbouw/ en https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/diabetes-mellitus-type-2.

Bij mensen die SLGT-2 remmers gebruiken en bij mensen met een HbA1c van >85 mmol/mol wordt een sterke koolhydraatbeperking (<70 gram) afgeraden.

In 2020 was er weinig onderzoek beschikbaar over koolhydraatbeperking bij diabetes type 1. Wat zijn de nieuwste inzichten over koolhydraatbeperking bij diabetes type 1?

Er zijn nog steeds heel weinig onderzoeken beschreven die naar de effecten van koolhydraatbeperking bij mensen met diabetes type 1 kijken. De meta-analyse van Stamati et al uit 2023 beschrijft negen onderzoeken waarin volwassenen met diabetes type 1 hun koolhydraatinname beperkten voor tenminste twee weken [63]. Er zit veel verschil in de opzet van de onderzoeken. Zo varieert de dagelijkse koolhydraatinname van 50 tot 230 gram per dag en duren de onderzoeken twee weken tot een half jaar.

Time in Range
Gemiddeld werd in de negen onderzoeken een verbetering van de Time in Range gevonden bij de koolhydraatbeperkte voeding. De mensen in de koolhydraatbeperkte groepen waren gemiddeld 4,67% per dag langer in range (95% CI: 0,51% tot 8,83%). De Time Below Range was lager bij de koolhydraatbeperkte groepen (MD −2,07%, 95% BI: −3,37% tot −0,76%) en ook de glykemische variabiliteit verbeterde (−4,38 %, 95% BI: −6,90% tot −1,85%) in vergelijking met de controlediëten.

Er werden geen verschillen gevonden in Time Above Range, HbA1c, gewicht, nuchter glucose en insulinedosering. De auteurs concluderen dat mensen met diabetes type 1 die een koolhydraatbeperkt dieet volgden, ongeveer een uur per dag meer in normoglykemie doorbrachten en een half uur per dag minder in hypoglykemie [63].

Kinderen met diabetes type 1
Een andere meta-analyse uit 2023 (Dynka et al) heeft ook onderzoeken over kinderen met diabetes type 1 meegenomen. Het betreft hier de beschrijving van koolhydraatbeperking bij twee kinderen met diabetes type 1 en vier kinderen die diabetes type 1 en epilepsie hebben. In alle onderzoeken worden verbeteringen in glucoseregulatie beschreven, maar in sommige beschrijvingen komt naar voren dat de kinderen langzamer groeien dan hun leeftijdsgenoten zonder diabetes. Beschrijvingen van volwassenen met diabeten type 1 laten ook verbeteringen in glucoseregulatie zien (dalingen in HbA1c en lagere insulinebehoefte), maar ook vaker hypoglycemie en in een aantal gevallen diabetische ketoacidosis [64].

Sterke koolhydraatbeperking
Er zijn geen gerandomiseerde onderzoeken waarin een inname van <50 gram koolhydraten per dag werd onderzocht bij mensen met diabetes type 1. Voor mensen (volwassenen en kinderen) met diabetes type 1 lijkt een sterke koolhydraatbeperking waarbij minder dan 70 gram koolhydraten per dag wordt gegeten, ongeschikt vanwege het risico op ketoacidose en hypoglykemie.

Koolhydraatbeperkt voedingspatroon en het risico op diabetes type 2

Een recente meta-analyse laat geen verband zien tussen een koolhydraatbeperkt voedingspatroon en het risico op diabetes type 2 [39]. Een andere meta-analyse heeft onderzocht of er een verband is tussen de hoeveelheid koolhydraten in iemands voedingspatroon en het risico op diabetes, maar ook hier werd geen verband gevonden [41].

Koolhydraatbeperkt voedingspatroon en de behandeling van diabetes type 1

Er is weinig onderzoek gedaan naar koolhydraatbeperkte voedingspatronen bij mensen met diabetes type 1. In een systematische review worden negen studies beschreven, die allemaal erg verschillend van opzet zijn waardoor er geen conclusies kunnen worden getrokken over het effect van koolhydraatbeperking bij deze doelgroep [383]. Er zijn een aantal recente RCTs en observationele studies die niet in deze review werden meegenomen. Een korte RCT van een week bij 10 mensen met diabetes type 1 liet zien dat een sterk koolhydraatbeperkt dieet (<55 gram per dag) voor stabielere bloedglucosespiegels zorgde [384].

Een andere RCT van 12 weken vond echter geen verschil in bloedglucosespiegels wanneer het dieet met < 100 gram koolhydraten per dag werd vergeleken met het dieet met >250 gram koolhydraten per dag [385]. Een observationele studie onderzocht een kleine groep mensen met diabetes type 1 die langdurig een sterk koolhydraatbeperkt dieet (<55 gram per dag voor gemiddeld 1,5 jaar) volgden [386]. Het HbA1c lag gemiddeld onder de streefwaarde, maar het totaal- en LDL-cholesterol was te hoog en hypoglykemie kwam regelmatig voor [386].

Op basis van bovenstaande onderzoeken is er geen overtuigend bewijs dat een koolhydraatbeperkt voedingspatroon bij mensen met diabetes type 1 een gunstig effect heeft [24, 39]. Het aanhouden van een koolhydraatbeperkt voedingspatroon kan zorgen voor vaker voorkomende hypoglykemie en vergroot het risico op ketoacidose [387, 388]. Wanneer kinderen met diabetes type 1 een ketogeen dieet volgen, leidt dit mogelijk tot groeiachterstanden, vermoeidheid en een hoger cardiovasculair risicoprofiel [389].

Koolhydraatbeperkt voedingspatroon en de behandeling van diabetes type 2

Naar het effect van koolhydraatbeperking bij de behandeling van diabetes type 2 is meer onderzoek gedaan. Verschillende recente meta-analyses hebben onderzocht of een koolhydraatbeperkt voedingspatroon voordeel oplevert voor mensen met diabetes type 2. De resultaten zijn wisselend, wat mogelijk wordt verklaard doordat de gebruikte koolhydraatbeperkte voedingspatronen sterk van elkaar verschillen, wat vergelijking bemoeilijkt.

Gewicht
Verschillende meta-analyses geven aan dat er gewichtsverlies ontstaat wanneer mensen met diabetes type 2 hun koolhydraatinname beperken [49-52, 55, 390]. Uit de meeste analyses blijkt echter dat er niet méér gewicht wordt verloren met een koolhydraatbeperkt voedingspatroon dan met een voedingspatroon met meer koolhydraten en evenveel calorieën [49-52, 55, 390]. Wanneer de studies worden ingedeeld op de duur van de interventie, blijkt dat alleen de kortdurende interventies (< zes maanden) een groter gewichtsverlies laten zien bij een koolhydraatbeperkt voedingspatroon [50, 52, 55]. Zo laat de meta-analyse van Sainsbury alleen een verschil in gewicht zien bij studies korter dan drie maanden [52] en de meta-analyse van van Zuuren alleen bij interventies korter dan vier maanden [50]. De meta-analyse van Meng vindt ook geen verschil meer in gewichtsverlies bij interventies die langer dan een jaar duren [55]. Studies met koolhydraatbeperkte voedingsinterventies die deelnemers langer dan twee jaar opvolgen zijn schaars. De weinige onderzoeken die zijn gedaan, vinden geen verschil in gewichtsverlies tussen deelnemers die het advies kregen om een koolhydraatbeperkt voedingspatroon te volgen en de deelnemers die het advies kregen een vetbeperkt voedingspatroon te volgen [391-395].

Wanneer de individuele trials worden bekeken, zien we dat het gewichtsverlies sterk wisselt per studie. Zo vinden sommige studies na zes maanden een gemiddelde daling in gewicht van 12,6 kg [396], tegenover 0,9 kg in een andere interventie [397]. In alle onderzoeken daalde de energie-inname met de koolhydraatbeperkte interventie. Bij de meeste interventies lag de energie-inname tussen de 1300 en 1800 kcal per dag, ook bij de onderzoeken die langer dan zes maanden duurden.

HbA1c
Het HbA1c daalt in de meeste studies bij het aanhouden van een koolhydraatbeperkt voedingspatroon. De meeste meta-analyses laten een gemiddelde daling zien die niet groter is dan 5mmol/mol [49, 51-53, 55, 390, 398]. De meta-analyse van Schwingshackl, waarin meerdere voedingspatronen worden vergeleken, geeft aan dat een matig tot sterk koolhydraatbeperkt voedingspatroon (<25 energie-% koolhydraten) het HbA1c verder doet dalen dan een vetbeperkt of een eiwitrijk voedingspatroon [53]. De verschillen met een mediterraan, Paleo-, vegetarisch, licht koolhydraatbeperkt of een voedingspatroon met lage GI waren niet significant [53].

Net als voor de effecten op gewichtsverlies zijn de verschillen bij de korte termijn-studies groter dan bij de interventies die langer duren. Zo laat de meta-analyse van Korsmo-Haugen een grotere daling zien bij interventies die drie tot zes maanden duren [49] en vinden de meta-analyse van Snorgaard en van Zuuren enkel een significant verschil bij interventies korter dan 12 maanden [50, 398]. De meta-analyse van McArdle komt alleen tot een verschil in HbA1c bij voedingspatronen met 50 tot 130 gram koolhydraten [390] en de meta-analyse van Sainsbury vindt alleen een verschil bij de mensen die ook gewicht verloren [52].

Triglyceriden
De meta-analyses van Meng en Korsmo-Haugen geven aan dat een koolhydraatbeperkt voedingspatroon voor een lager triglyceridegehalte zorgt dan een voedingspatroon met meer koolhydraten [49, 55]. Ook de meta-analyse van Neuenschwander (2019) komt tot deze conclusie na het vergelijken van verschillende voedingspatronen [399]. Hoewel uit de meta-analyse van Korsmo-Haugen naar voren komt dat de daling in triglyceriden sterker is bij interventies van drie tot zes maanden[49], concludeert de meta-analyse van van Zuuren dat het verschil tussen een koolhydraatbeperkt en een vetbeperkt voedingspatroon alleen significant is bij interventies langer dan zestien weken [50]. Alle meta-analyses komen uit op een verschil in triglyceriden tussen de 0,15 en 0,35 mmol/l.

Cholesterol
Een koolhydraatbeperkt voedingspatroon lijkt geen groot effect te hebben op het LDL-cholesterol. In verschillende meta-analyses werd geen verschil gevonden in totaal- en LDL-cholesterolgehalte wanneer een koolhydraatbeperkt voedingspatroon werd vergeleken met een voedingspatroon met meer koolhydraten [49-51, 55, 399]. Sommige meta-analyses vinden wel een effect op HDL-cholesterol [50, 51, 55], maar de verschillen zijn klein en liggen onder de 0,2 mmol/l die als klinisch relevant wordt beschouwd.

Bloeddruk
De onderzoeken waarin ook de bloeddruk wordt gemonitord laten geen, of een kleine, daling in bloeddruk zien die niet anders is dan met een vetbeperkt voedingspatroon [49, 50, 390]. De meta-analyse van van Zuuren geeft aan dat, alleen bij studies van zes maanden, de diastolische bloeddruk iets sterker daalt met een koolhydraatbeperkt voedingspatroon dan bij een vetbeperkt voedingspatroon [50]. In de meta-analyse van Sainsbury [52] was er maar één RCT die een significant verschil vond tussen deze twee voedingspatronen [400]. In sommige studies daalt de systolische bloeddruk meer dan 3 mmHg, maar in de meeste RCTs wordt deze grens van klinische relevantie niet overschreden [50, 52].

Complicaties
Weinig studies beschouwen de effecten van koolhydraatbeperking op diabetes gerelateerde complicaties. De meta-analyse van Suyoto (2018) laat zien dat de nierfunctie van mensen met diabetes niet verandert bij het volgen van een koolhydraatbeperkt dieet met meer dan 25 energie-% eiwit in vergelijking met een dieet met meer dan 40 energie-% koolhydraten en minder eiwit [401].

Diabetesmedicatie
In de meta-analyse van van Zuuren werd ook het medicatiegebruik vergeleken tussen koolhydraatbeperkte diëten en vetbeperkte diëten [50]. Er was te veel verschil in type medicijngebruik en rapportage tussen de studies om de gegevens te kwantificeren. In de studies waar het gebruik van glucoseverlagende middelen veranderde gedurende de studie ging het meestal om een daling in gebruik in de koolhydraatbeperkte groep [50], in lijn met de bestaande protocollen om het medicatiegebruik van mensen met diabetes aan te passen aan de hoeveelheid koolhydraten in de voeding. Bij de mensen op het vetbeperkte dieet werd de medicatie niet veranderd [50].

Koolhydraatbeperkte voedingspatronen laten op de korte termijn voordelige effecten zien, maar interpretatie is lastig omdat de onderzochte voedingspatronen van elkaar verschillen in samenstelling van het dieet, duur van de interventie en vorm van begeleiding [382]. Hoewel het aannemelijk is dat een sterkere koolhydraatbeperking grotere effecten laat zien, zijn er ook onderzoeken die niet zo’n verband vinden [49, 390]. Langetermijn studies (>12 maanden) vinden geen verschil meer in gewicht of HbA1c tussen diëten met en zonder koolhydraatbeperking. Er is daarnaast zeer weinig onderzoek beschikbaar waarin deelnemers langer dan twee jaar een koolhydraatbeperkt voedingspatroon aanhouden. Mogelijk komt dit doordat men na verloop van tijd de dieetrichtlijnen minder goed opvolgt en het verschil tussen de onderzochte groepen kleiner wordt.

Verzadigd vet beperkt
Het beperken van de koolhydraatinname betekent in de praktijk vaak dat de calorie-inname beperkt wordt. Het betekent echter ook dat de energie die niet meer uit koolhydraten wordt gehaald, nu (deels) uit andere bronnen moet komen. Er zijn aanwijzingen dat het vervangen van koolhydraten door dierlijke producten geassocieerd is met een hoger risico op sterfte [402]. In de meeste interventiestudies bevat het koolhydraatbeperkte dieet vooral veel onverzadigde vetzuren uit plantaardige bronnen en wordt de hoeveelheid verzadigd vet beperkt [49]. Dit heeft gunstigere effecten dan het vervangen van koolhydraten door verzadigd vet, vooral ten aanzien van het cardiovasculair risico [113].

Wel of geen voedingsvezels
Hoewel een koolhydraatbeperkt voedingspatroon minder koolhydraten bevat dan een gemiddeld voedingspatroon, worden er nog steeds producten met koolhydraten gebruikt. Omdat het gebruik van geraffineerde koolhydraatbronnen geassocieerd is met negatieve gezondheidseffecten, is het belangrijk te kiezen voor ongeraffineerde koolhydraatbronnen. Bij de meeste interventiestudies wordt het gebruik van vezelrijke groenten en fruit aangemoedigd tijdens het koolhydraatbeperkte dieet. Sommige studies rekenen de hoeveelheid voedingsvezel niet mee bij het berekenen van de hoeveelheid koolhydraten, terwijl anderen dat wel doen [52]. Als gevolg zijn sommige koolhydraatbeperkte voedingspatronen dus relatief laag in vezels, maar anderen niet.

Lange termijn
Er is geen bewijs om een ideale hoeveelheid koolhydraten aan te bevelen. Er zijn aanwijzingen dat een sterke koolhydraatbeperking voor meer gewichtsverlies en een lager HbA1c zorgt dan lichte koolhydraatbeperking [398], maar dit komt niet in iedere meta-analyse naar voren [49, 390]. Uit studies met sterke koolhydraatbeperking blijkt daarnaast dat mensen een sterke koolhydraatbeperking niet lang volhouden; bij de meeste interventies ligt de koolhydraatinname na een jaar tussen de 95 en 200 gram [56]. Net als voor de andere macronutriënten geldt bovendien dat eventuele nadelige effecten van langdurige sterke koolhydraatbeperking onvoldoende zijn onderzocht.

Medicatie afbouwen
Het volgen van een zeer laag koolhydraatbeperkt voedingspatroon bij gebruik van SGLT2 remmers is gecontra-indiceerd vanwege het risico op normoglykemische ketoacidose. Daarnaast is het belangrijk om bloedglucoseverlagende medicatie aan te passen ter voorkoming van hypoglykemie [403]. Er zijn in Nederland verschillende protocollen in omloop over hoe diabetesmedicatie af te bouwen of te minderen bij koolhydraatbeperking of dieettherapie, bijvoorbeeld de handleiding medicatie-afbouw.

Contra-indicaties
Bij mensen met een HbA1c van >85 mmol/mol wordt een sterke koolhydraatbeperking (<70 gram) afgeraden omdat er een klein risico bestaat op ernstige retinopathie bij een (te) snelle daling van het HbA1c [403]. Ook bij mensen met diabetes type 1 moet rekening worden gehouden met medicatiegebruik. Het verlagen van de koolhydraatinname kan tot gevolg hebben dat er te weinig insuline wordt gespoten omdat de huidige berekeningen gebaseerd zijn op een hogere koolhydraatinname [388]. De bloedglucosespiegel kan dan wel adequaat gereguleerd zijn, maar voor andere lichamelijke processen is de insulineconcentratie, vooral bij kinderen, dan mogelijk te laag [388].

Conclusie

Een koolhydraatbeperkt voedingspatroon kan bij mensen met diabetes type 2 op de korte termijn voor een daling in gewicht, HbA1c en triglyceriden zorgen, maar het is onduidelijk of deze verbeteringen klinisch relevant zijn.

Het is aannemelijk dat een koolhydraatbeperking enkel effectief is als daarmee de calorie-inname en vooral geraffineerde koolhydraten worden beperkt. Het verlagen van de hoeveelheid koolhydraten in het voedingspatroon is in combinatie met een negatieve energiebalans een goede optie voor mensen met diabetes die gewicht willen verliezen en bereid zijn het voedingspatroon aan te passen.

Hoewel het aantal studies beperkt is waarin mensen met diabetes voor langere duur een koolhydraatbeperkt voedingspatroon volgen en waarbij een goede controlegroep wordt gebruikt, zijn er geen aanwijzingen dat een koolhydraatbeperkt voedingspatroon op de lange termijn gunstiger is dan een voedingspatroon met meer koolhydraten.

Sterke koolhydraatbeperking (<14 energie-%) lijkt in de praktijk moeilijk vol te houden en kan samengaan met een risico op tekorten aan andere voedingsstoffen, zoals voedingsvezels. Een lichte of matige koolhydraatbeperking heeft de voorkeur boven sterke koolhydraatbeperking, vanwege de eenvoudiger naleving van minder sterke koolhydraatbeperking.

Adviezen uit andere richtlijnen

Resultaten literatuur
Koolhydraatbeperkte voedingspatronen en het risico op diabetes type 2

• De meta-analyse van Neuenschwander (2019) geeft aan dat het verband tussen een koolhydraatbeperkt dieet en diabetes type 2 niet duidelijk is (SHR 1,17; 95%CI: 0,90 tot 1,51) [24].
• De meta-analyse van Namazi (2017) laat zien dat er geen verband lijkt te zijn tussen een hoge low-carb-diet score en het risico op diabetes type 2 (RR 1,17; 95%CI: 0,9 tot 1,51). De kwaliteit van de geïncludeerde studies varieerde sterk [39].
• De meta-analyse van Greenwood (2013) laat zien dat er geen verband is tussen de hoeveelheid koolhydraten in iemands dieet en het risico op diabetes (RR =0,97 per 50 g koolhydraten/dag; 95%CI: 0,90 tot 1,06; P = 0,5) [41].
  

Koolhydraatbeperkte voedingspatronen en de behandeling van diabetes type 2

• De netwerk-meta-analyse van Neuenschwander (2019) laat zien dat een koolhydraatbeperkt dieet (<25 energie-%) één van de diëten is waarmee het triglyceridengehalte wordt verlaagd. Het koolhydraatarme dieet was gunstiger dan het controledieet (MD- 0,36 mmol/l; 95%CI: - 0,62 tot - 0,10) het vetarme dieet (MD -0,28 mmol/l; 95%CI: -0,48 tot -0,09) en het lage GI-dieet (MD -0,30 mmol/l; 95%CI: -0,55 tot -0,06). In vergelijking met andere diëten scoort een koolhydraatbeperkt dieet niet beter op LDL-cholesterol en HDL-cholesterol [399].
• De netwerk meta-analyse van Pan (2019) concludeert dat het mediterrane dieet betere effecten laat zien op HbA1c dan een koolhydraatbeperkt dieet, hoewel niet significant. Er werd geschat dat het koolhydraatbeperkte dieet wel het meest effectief zou zijn voor het verhogen van HDL-cholesterol en redelijk effectief voor HbA1c. Er werd geen significante verbetering gezien in gewicht, triglyceriden, totaalcholesterol en LDL-cholesterol bij het vergelijken van een mediterraan, koolhydraatrijk of vetbeperkt dieet met een koolhydraatbeperkt dieet [51].
• De meta-analyse van Korsmo-Haugen (2019) laat zien dat interventies met koolhydraatbeperkt voedingspatroon (5 tot 40 energie-%) voor een daling in HbA1c (-1,00 mmol/mol; 95%CI: -1,9 tot -0,1 [-10,9 mmol/mol; 95%CI: -20,8 tot -1,1]) en triglyceriden zorgt (MD -0,13 mmol/l; 95%CI: -0,24 tot -0,02). Dit effect wordt vooral verklaard door studies met een interventie van 3 tot 6 maanden (MD HbA1c: -0,17%; 95%CI: -0,27 tot -0,08 [-1,9 mmol/mol; 95%CI: -3 tot -0,9] en MD triglyceriden: -0,18 mmol/l; 95%CI: -0,36 tot 0,00). De verschillen in gewicht en cholesterolparameters waren niet significant [49].
• De meta-analyse van van Zuuren (2019) vergelijkt vetbeperkte diëten (<30 energie-%) met koolhydraatbeperkte diëten (<40 energie-%). De koolhydraatbeperkte diëten zorgden voor een sterkere daling in HbA1c dan de vetbeperkte diëten (MD: –1.38%; 95%CI: –2,64 tot –0,11 [-15,1 mmol/mol; 95%CI: -28,9 tot -1,2]; zeer lage kwaliteit) in studies die korter dan zes maanden en in studies van een jaar (MD: –0,36%; 95%CI: –0,58 tot –0,14 [-3,9 mmol/mol; 95%CI: -6,3 tot -1,5]; lage kwaliteit). In studies van twee jaar werd geen verschil meer gevonden. Het triglyceridengehalte was ook lager bij de koolhydraatbeperkte diëten die langer duurden dan 16 weken (MD voor studies 16-26 weken: -0,22 mmol/l; 95%CI: -0,37 tot -0,08; MD voor studies >26 weken: -0,25; 95%CI: -0,47 tot -0,04; MD voor studies 2 jaar: -0,19; 95%CI: -0,32 tot -0,05). Voor HDL-cholesterol werden gunstigere effecten gezien in studies langer dan 26 weken (MD voor studies >26 weken: 0,11 mmol/l; 95%CI: 0,05 tot 0,18; MD2 jaar: 0,12 mmol/l; 95%CI: 0,07 tot 0,17). De verschillen op LDL-cholesterol waren niet significant. Alleen de studies die 8 tot 16 weken duurden lieten significant meer gewichtsverlies zien (MD: -2,04 kg; 95%CI: -3,32 tot -0,8) in de koolhydraatbeperkte groep. De verschillen in bloeddrukdaling tussen de twee diëten was alleen significant na 6 maanden (MD: −1.91mmHg; 95%CI: −3.63 tot −0,18) [50].
• De netwerk-meta-analyse van Schwingshackl (2018) geeft aan dat een koolhydraatbeperkt voedingspatroon (<25 energie-%) het HbA1c verder doet dalen dan een vetbeperkt dieet (MD: − 0,35%; 95%CI: −0,56 tot –0,14 [-3,8 mmol/mol; 95%CI: -6,1 tot -1,5]) of eiwitrijk dieet (MD: − 0,33, 95% − 0,61, − 0,05 [-3,6 mmol/mol; 95%CI: -6,7 tot -0,5]). De verschillen met het mediterrane, Paleo-, vegetarische, lage GI- of gemiddeld koolhydraat-dieet waren niet significant. De hoogste SUCRA-waarde voor HbA1c werd behaald met het koolhydraatbeperkte dieet (84%), wat betekent dat dit dieet het meest gunstig was voor het HbA1c [53].
• De meta-analyse van Sainsbury (2018) laat zien dat koolhydraatbeperkte diëten, in het bijzonder diëten die koolhydraten beperken tot <26% van de totale energie, voor een grotere daling in HbA1c zorgen op 3 maanden (WMD −0,47%, 95%CI: −0,71 tot −0,23 [-5,1 mmol/mol; 95%CI: -7,8 tot -2,5]) en 6 maanden (WMD −0,36%, 95%CI: −0,62 tot −0,09 [-3,9 mmol/mol; 95%CI: -6,8 tot -1]), maar geen significant verschil op 12 of 24 maanden. Ook het gewicht na 3 maanden was lager (WMD -1,08 kg, 95%CI: -1,93 tot -0,23), maar na zes maanden of langer niet meer. Er werd geen verschil gevonden tussen diëten met 26-45 energie-% koolhydraten en >45 energie-%. Uit subgroepanalyses kwam naar voren dat het HbA1c alleen verbeterde wanneer de deelnemers ook gewicht verloren. Verder zorgden koolhydraatbeperkte voedingspatroon voor een daling van de systolische bloeddruk (−0,2 tot −16,6 mmHg) en diastolische bloeddruk (−0,93 tot −10,0 mmHg), waarbij één onderzoek [400] een significant verschil rapporteerde met een vetbeperkt voedingspatroon [52].
• De meta-analyse van McArdle (2018) laat geen significant effect op HbA1c zien wanneer alle 25 koolhydraatbeperkte diëten (20 tot 232 gram per dag) samen werden genomen. De koolhydraatbeperkte diëten werden vergeleken met veel verschillende soorten controlediëten, zoals vetbeperkt, mediterraan, volgens de ADA-richtlijnen of eiwitbeperkt. Subgroepanalyse toonde aan dat de diëten met 50 tot 130 gram koolhydraten wel een significant effect hadden op HbA1c (WMD: –0,49%; 95%CI: –0,75 tot –0,23 [-5,4 mmol/mol; 95%CI: -8,2 tot -2,5]; P<0,001; I²: 0%). Er werd geen effect op lichaamsgewicht gevonden. De studies waarin bloeddruk werd meegenomen, raporteren kleine veranderingen die zelden significant zijn [390].
• De meta-analyse van Suyoto (2018) laat zien dat de nierfunctie van mensen met diabetes type 2 niet verandert bij het volgen van een koolhydraatbeperkt dieet. Er werd geen verschil in GFR (SMD: 0,26; 95%CI: -0,03 tot 0,55; P =0,08), creatinine klaring (SMD: 0,51; 95%CI: -0,38 tot 1,40; P = 0,26), albuminurie (SMD: -0,04; 95%CI, -0,75 tot 0,67; P = 0,90), serum creatinine (SMD: -0,57; 95%CI: -1,51 tot 0,38; P = 0,24) en serum urinezuur (SMD: -0,86; 95%CI: -4,00 tot 2,28; P = 0,5) gevonden [401].
• De meta-analyse van Meng (2017) includeerde 9 RCTs met een koolhydraatbeperking, variërende van 5 energie-% tot 130 gram per dag, van drie maanden tot twee jaar. De controle-diëten bestonden uit meer dan 45 energie-% koolhydraten, maar wisselden van samenstelling. Alle studies samen laten geen significant effect op gewichtsverlies zien. Het effect op Hba1c was wel significant (WMD: −0,44; 95%CI: −0,61 tot −0,26 [-4,8 mmol/mol; 95%CI: -6,7 tot -2,8]; P = 0,00; I² = 19,6%), net als het effect op triglyceriden (WMD: −0,33 mmol/l; 95%CI: −0,45, −0,21; P = 0,00; I²=0%). Het HDL-cholesterol was hoger na het koolhydraatbeperkte dieet, maar de resultaten wisselden wel sterk per studie (WMD 0,07mmol/l; 95%CI: 0,03, 0,11; P = 0,00; I² = 40,6%). Een subgroepanalyse toonde aan dat het effect op gewicht wel significant was voor interventies korter dan 12 maanden (WMD: −1.18; 95%CI: −2.32, −0,04; P = 0,04) [55].
• De meta-analyse van Snorgaard (2017) geeft aan dat een koolhydraatbeperkt voedingspatroon (<45 energie-%) voor een lager HbA1c zorgt dan een voedingspatroon met meer koolhydraten (3,7 mmol/mol; 95%CI: 0,7 mmol/l tot 6,9 mmol/mol). Hoe minder koolhydraten, hoe sterker de verbetering in HbA1c (R=−0,85, p<0,01). Na 1 jaar werd echter geen verschil meer gevonden [398].

DASH-voeding en de behandeling van diabetes type 1

• De systematische review van Turton (2018) concludeert dat vanwege de significante heterogeniteit van de onderzoeken er niet kon worden bepaald of er significante verschillen in diabetesuitkomsten bestaan tussen koolhydraatarme diëten en diëten met een hoger koolhydraatgehalte. Ze hebben acht studies bekeken die een koolhydraatbeperkt dieet bij mensen met diabetes type 1 onderzochten. De helft hiervan vond geen veranderingen in HbA1c, en de andere helft vond een significante daling. De kwaliteit van het bewijs is zeer laag [383].
• De review van Seckold (2018) beschrijft dat het verlagen van de koolhydraatinname tot gevolg kan hebben dat er te weinig insuline wordt gespoten omdat de huidige berekeningen gebaseerd zijn op hogere koolhydraatinname. De bloedglucosespiegel kan dan wel adequaat gereguleerd zijn, maar voor ander processen waarbij insuline een rol speelt, kan de insulineconcentratie mogelijk te laag zijn. Een persoonlijke benadering is het meest effectief [388].
• De cross-over RCT van Ranjan (2017) liet 10 mensen met diabetes type 1 een week lang een koolhydraatrijk dieet volgen (>250 gram per dag), gevolgd door een koolhydraatbeperkt dieet volgen voor 1 week (<50 gram per dag). De insuline werd toegediend via een pomp en dus afgestemd op het dieet. Er werd geen verschil gevonden in bloedglucosespiegels tijdens de twee diëten. De mensen konden op het koolhydraatbeperkte dieet de bloedglucosespiegel langer tussen de 3,9 en 10 mmol/l houden (83±9% vs. 72± 11%; p=0,02). Ook hadden ze minder lang waarden onder de 3,9 mmol (3,3±2.8% vs. 8.0±6.3%; p=0,03) [384].
• De RCT van Schmidt (2019) onderzocht een koolhydraatbeperkt dieet (<100 gram per dag) voor 12 weken bij 14 mensen met diabetes type 1, waarvan er 10 de studie voltooiden. De insuline werd toegediend via een pomp en dus afgestemd op het dieet. De mensen op het koolhydraatbeperkte dieet verloren 2,0±2,1 kg, tegenover een gewichtstoename van 2,6±1,8 kg in de groep met een koolhydraatrijk dieet (>250 gram per dag). Er was geen verschil in de tijd waarin de bloedglucosespiegel tussen de 3,9 en 10 mmol/l was (68,6±8,9% voor <100g koolhydraten vs. 65,3±6,5% voor >250 gram koolhydraten; p=0,316). Wel was de tijd met lage bloedglucosespiegel (<3,9 mmol/l) korter in de koolhydraatbeperkte groep (1.9 vs. 3.6%, P < 0.001) [385].
• De observationele studie van Leow onderzocht de effecten van een koolhydraatbeperkt dieet (<55 gram per dag) bij 11 volwassenen met diabetes type 1. De mensen volgden gemiddeld al 1,5 jaar het koolhydraatbeperkte dieet. Het gemiddelde HbA1c lag onder de streefwaarde van 42 mmol/mol. Wel had het merendeel te hoge totale en LDL-cholesterolwaarden (gemiddeld totaalcholesterol 7,9±1,9 mmol/l en LDL-cholesterol 5,5±1,7 mmol/l). Ook hadden mensen gemiddeld 0,9 (95%CI: 0,0 tot 2,0) keer per dag een te lage bloedglucosespiegel (<3,0 mmol/l) [386].