Taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden moeten binnen het multidisciplinair team waarin de diabetesverpleegkundige zorg levert, op elkaar worden afgestemd. Dat betekent dat artsen, verpleegkundigen en andere betrokken zorgprofessionals samen heldere afspraken moeten maken. De apotheker heeft de expertise om aan te geven of bepaalde hulpstoffen in geneesmiddelen niet of in mindere mate gebruikt kunnen worden bij kinderen.
Insuline
De soort en de hoeveelheid insuline moet worden afgestemd op de voeding en het leefpatroon. Vroeger werd geadviseerd een vaste hoeveelheid koolhydraten per maaltijd te gebruiken. Omdat deze methode het kind weinig flexibiliteit biedt, wordt dit tegenwoordig nog slechts bij uitzondering gedaan. Een reden om deze methode toch nog te volgen kan zijn dat ouders en/of kinderen door omstandigheden niet kunnen of willen rekenen met koolhydraten. Ook in deze situatie is het belangrijk dat zij leren hoe zij kunnen variëren.
Rekenen met koolhydraten
Onderzoek heeft aangetoond dat het zeer nauwkeurig rekenen met koolhydraten het HbA1c gehalte significant kan doen dalen en de kwaliteit van leven kan verbeteren [609]. Het werken met de individueel berekende koolhydraat-insulineratio heeft de voorkeur. Hierbij leert het kind en/of de ouder te berekenen welke insulinedosering nodig is bij de desbetreffende hoeveelheid koolhydraten.
Insuline spuiten
Internationale richtlijnen adviseren om bij kinderen met diabetes type 1 de insuline altijd voor de maaltijd te spuiten te bolussen. Enkel bij het gebruik van vette maaltijden kan worden besloten om later te spuiten, omdat de stijging in bloedglucose vertraagd kan verlopen. Voor kinderen die een pomp gebruiken en een vette maaltijd nuttigen wordt geadviseerd een gespreide bolus te gebruiken als dat mogelijk is.
Koolhydraat-insuline ratio
De verhouding tussen de hoeveelheid koolhydraten die het kind eet en de hoeveelheid insuline die wordt gebruikt, moet op individuele basis worden bepaald [594]. De ratio hangt af van leeftijd en gewicht en wordt beïnvloed door veranderingen in de hormoonhuishouding tijdens de puberteit [594, 610].
De koolhydraat-insuline ratio (KIR) kan het beste worden bepaald met behulp van een voedingsdagboek, waarbij per (tussen)maaltijd gekeken wordt naar de verhouding tussen de gemiddelde hoeveelheid koolhydraten die daarbij geconsumeerd is en de toegediende hoeveelheid insuline zoals ook beschreven in hoofdstuk voedingstherapie onder koolhydraat-insuline ratio. In de praktijk zal voor iedere maaltijd (ontbijt, lunch, avondmaaltijd en de diverse tussenmaaltijden) apart naar de verhouding tussen koolhydraten en insuline gekeken moeten worden.
Vaak is de KIR in de ochtend lager dan in de middag en de avond, hoewel dat niet altijd het geval is. De ratio varieert bij kinderen meer dan bij volwassenen, mogelijk door meer fluctuaties in de dagelijkse activiteit van het kind [609]. Er moet altijd op individuele basis worden gekeken wat de juiste aanpak is.
Indien het niet mogelijk is om een voedingsdagboek in te stellen, kan gebruik worden gemaakt van standaarden. Om de koolhydraat-insulineratio te bepalen kan gebruik worden gemaakt van de 500-, 300-, of 450-regel voor zeer jonge kinderen die minder dan 10 eenheden insuline per dag nodig hebben [609]. Door het delen van 500, 300 of 450 door de totale dagelijkse insulinedosis (TDD), wordt de ratio berekend.
Insulinegevoeligheidsfactor
De insuline-gevoeligheidsfactor wordt gebruikt als correctiefactor om een te hoge bloedglucose terug omlaag te brengen. De factor geeft aan hoe sterk de bloedglucosespiegel daalt bij het toedienen van een eenheid insuline. Meestal wordt de 100-regel gebruikt om deze verhouding te berekenen, waarbij 100 wordt gedeeld door de totale dagdosis insuline [609].
Uit recent onderzoek blijkt echter dat de benodigde hoeveelheid insuline bij kinderen vaak minder is, dan berekent met de 100-regel [609]. Bij kinderen jonger dan vier jaar wordt in plaats van de 100-regel ook gebruik gemaakt van de 140- of 120-regel.
Sommige onderzoekers pleiten ervoor om naast koolhydraten ook vetten en eiwitten mee te nemen in de berekening van de hoeveelheid insuline. Dit kan nuttig zijn, omdat de absorptie van koolhydraten onder andere afhangt van de combinatie waarin het gegeten wordt. Een korte studie liet zien dat patiënten die rekening houden met het effect van hun voeding, zoals vetrijke maaltijden en het aanpassen van de hoeveelheid insuline, een lager HbA1c [609] en mogelijk beter lipidenprofiel hebben [611]. Mogelijk hebben sommige kinderen baat bij het rekenen met de vet-eiwitratio. Deze aanpak om naast koolhydraten ook rekening te houden met de hoeveelheid vetten en eiwitten, vergt wel veel inzet van het kind en de ouders of verzorgers.
Insulinepomp- en pentherapie
Pomptherapie en flexibele insulinetherapie zijn gericht op het verbeteren van de regulatie en maximale flexibiliteit in voedselkeuze. Uit verschillende studies komt naar voren dat het gebruik van een insulinepomp bij kinderen met diabetes type 1 de glucoseregulatie kan verbeteren [612].
Bij insulinepomptherapie is het mogelijk speciale bolussen te geven waarbij de bolus vertraagd wordt toegediend. Bij de vertraagde bolus wordt de insuline over een bepaalde tijd afgegeven. Deze tijd kan zelf ingesteld worden.
Het is ook mogelijk een gecombineerde vertraagde bolus te geven waarbij de vertraagde afgifte gecombineerd wordt met een gewone bolus. Hierbij is de verhouding tussen het direct te bolussen deel en het vertraagde deel ook zelf in te stellen (bijvoorbeeld 50% direct en 50% vertraagd, gegeven over twee tot drie uur, soms langer). Deze mogelijkheid wordt veel gebruikt bij maaltijden die traag verteren omdat ze veel vet of eiwit bevatten (bijvoorbeeld patat of pizza).
Hulpmiddelen met sensortechnologie, zoals flash of continue glucosemonitoring, maken het inspelen op de bloedglucosespiegel gemakkelijker en dragen bij aan een beter zelfmanagement [613].
Uit onderzoek blijkt dat het toedienen van insuline voor de maaltijd beter is dan het toedienen tijdens of na de maaltijd [594]. Tijdige toediening van insuline 15 tot 20 minuten vóór de maaltijd zorgt voor stabielere bloedglucosewaarden na de maaltijd [594]. In sommige situaties kan de insuline ook (gedeeltelijk) tijdens of na de maaltijd worden gespoten, bijvoorbeeld bij een langdurend diner, bij het eten van gerechten met een lage GI of bij het eten van erg vette, eiwitrijke maaltijden.
Andere vormen van diabetesmedicatie
Kinderen en jongeren met diabetes type 2 worden medicamenteus behandeld met metforminetabletten [174]. Hoewel in de praktijk kinderen ook met GLP1-agonisten worden behandeld, zijn deze middelen niet opgenomen in het Kinderformularium [614]. De productinformatie geeft alleen doseringen voor volwassenen omdat de veiligheid en werkzaamheid bij kinderen niet zijn vastgesteld.
