Uitgangsvraag
Wat is het effect van eiwitten op het risico voor en bij de behandeling van diabetes?
Aanbevelingen
- Net zoals voor de algemene bevolking geldt, geldt voor mensen met diabetes een minimale dagelijkse eiwitinname van 0,83g/kg lichaamsgewicht*, of ten minste 10% van alle energie (R).
- Streef naar een verhouding tussen dierlijk en plantaardig eiwit van 50/50 (R).
- Voor de behandeling van hypoglykemie worden geen eiwitrijke producten geadviseerd, omdat deze de stijging van de bloedglucosespiegel kunnen vertragen (B).
*Gezondheidsraad - Voedingsnormen voor eiwitten - referentiewaarden voor de inname van eiwitten, Den Haag, Gezondheidsraad, 2021, publicatienummer 2021/10
Toelichting
Eiwitten bestaan uit aminozuren en leveren energie. Zowel dierlijke als plantaardige voedingsmiddelen bevatten eiwit. Dierlijke eiwitten zitten vooral in vlees, vis, melk, kaas en eieren. Plantaardige eiwitten zitten vooral in brood, graanproducten, peulvruchten, noten en paddenstoelen. Het Voedingscentrum adviseert vanuit gezondheid- en duurzaamheidsoogpunt om op korte termijn de verhouding tussen dierlijk en plantaardig eiwit 50/50 te laten zijn. In 2030 zou 60% van de eiwitten die we eten afkomstig moeten zijn van plantaardige bronnen, en 40% van dierlijke bronnen.
Voor de algemene bevolking geldt de richtlijn om 0,83 gram* eiwit per kilo lichaamsgewicht te gebruiken. Vegetariërs, kinderen, zwangere vrouwen en vrouwen die borstvoeding geven wordt geadviseerd meer eiwit te gebruiken. Hoewel de aanbeveling voor ouderen gelijk is aan die van de algemene bevolking, zijn er aanwijzingen dat ook zij gebaat zijn bij een hogere eiwitinname [145].
*Gezondheidsraad - Voedingsnormen voor eiwitten - referentiewaarden voor de inname van eiwitten, Den Haag, Gezondheidsraad, 2021, publicatienummer 2021/10
Bewijs - risico op en behandeling van diabetes
Eiwitten en het risico op diabetes type 2
Er zijn niet veel studies die het verband tussen eiwitinname en de ontwikkeling van diabetes type 2 hebben onderzocht. Twee recente meta-analyses van observationele studies gaven aan dat mensen die een hoge eiwitinname hebben, een hoger risico hebben op diabetes type 2 [24, 146-148]. Dit risico wordt vooral bepaald door het aandeel dierlijk eiwit; een hoge inname plantaardig eiwit lijkt het risico juist te verlagen [24, 146-148].
Eiwitten en de behandeling van diabetes
In een beperkt aantal studies is onderzocht of er een effect is van eiwitten bij de behandeling van diabetes. Een meta-analyse van RCTs korter dan zes maanden geeft aan dat eiwitrijke voeding een daling in gewicht en HbA1c kan veroorzaken bij mensen met diabetes type 2, maar dat de nuchtere bloedglucosespiegel niet wordt beïnvloed [149]. In een recentere meta-analyse waarin meer studies werden meegenomen, werd geen effect op gewicht of HbA1c gevonden [150].
Studies die het effect van eiwitrijke diëten op het lipidenprofiel hebben onderzocht zijn niet eenduidig. In de meta-analyse van Zhao (2018) werd een lager triglyceridegehalte gevonden na het volgen van een eiwitrijk dieet in vergelijking met een eiwitbeperkt dieet [150]. De resultaten werden echter sterk beïnvloed door de totale hoeveelheid energie in het dieet en door de verhouding in koolhydraten en vetten. Zo liet een eiwitrijk dieet dat ook koolhydraatbeperkt en dus rijker aan vetten was, gunstigere effecten op gewicht en triglyceriden zien dan een eiwitbeperkt en vetbeperkt dieet met meer koolhydraten. Er werd geen effect gevonden van de hoeveelheid eiwit op cholesterolparameters en bloeddruk [150].
Van bewijs naar aanbeveling
Eiwitrijke producten hebben over het algemeen een lage glykemische index, maar het is bekend dat eiwitrijke producten wel kunnen zorgen voor een piek in glucosespiegel die laat na de maaltijd nog kan optreden [144]. Bij grote hoeveelheden eiwit in de maaltijd kunnen kleine hoeveelheden insuline vóór de maaltijd nodig zijn bij mensen met diabetes type 1, maar de beste aanpak is onduidelijk [29]. Uit onderzoek blijkt dat de glucoserespons op eiwitrijke maaltijden kan verschillen per persoon [60, 144]. De hoeveelheid eiwit in iemands voeding is over het algemeen vrij constant, waardoor het aanpassen van de insuline enkel nodig kan zijn bij het gebruik van extreme hoeveelheden. Er is echter nog niet voldoende bewijs om te kunnen bepalen hoe de insulinedosering het beste kan worden aangepast aan de hoeveelheid eiwit in de maaltijd [29]. Nauwkeurige monitoring van de bloedglucosespiegel wordt dan ook aanbevolen [60].
Vetrijke producten hebben over het algemeen een lage glykemische index. Het is bekend dat vetrijke producten met koolhydraten wel kunnen zorgen voor een (kleine) piek in glucosespiegel die laat na de maaltijd nog kan optreden [144]. De respons blijkt echter per persoon te verschillen [29]. Om bij mensen die insulinegebruiken een stijging in bloedglucosespiegel te voorkomen, kan de hoeveelheid insuline voorzichtig worden verhoogd wanneer een vetrijke maaltijd, die ook koolhydraten bevat, wordt genuttigd [60]. Nauwkeurige monitoring van de glucosespiegel wordt dan aanbevolen [29, 60]. Er is echter niet voldoende bewijs om te kunnen bepalen hoe de insulinedosering het beste kan worden aangepast aan de hoeveelheid vetten in de maaltijd [29].
Eiwitten in de maaltijd kunnen zorgen voor een latere stijging van de bloedglucosespiegel, soms wel tot 8 uur na de maaltijd. Bij mensen met diabetes type 2 die nog eigen insulineproductie hebben, kunnen eiwitrijke producten de insulinesecretie stimuleren en daardoor de bloedglucosestijging vertragen [144].
Achtergrondinformatie
Adviezen uit andere richtlijnen
| Nederland Gezondheidsraad 2001 | De Gezondheidsraad hanteert leeftijds- en geslachtafhankelijke innamenormen voor eiwit. De aanvaardbare bovengrens is voor iedereen boven de 4 jaar 25 energie-%. De aanbevolen hoeveelheid voor mannen boven de 18 is 8 energie-% (61 g/d), en loopt op tot 11 energie-% (60 g/d) voor mannen boven de 70, Voor vrouwen ligt de aanbevolen hoeveelheid voor 18 jaar en ouder op 9 energie-% (52 g/d) en loopt ook op naar 11 energie-% (51 g/d) voor 70-plussers. In 2020 geeft de Gezondheidsraad aan te werken aan een herziening van deze voedingsnorm. |
| Nederland Gezondheidsraad 2015 | De vervanging van niet-sojaeiwit door 30 gram sojaeiwit (in combinatie met isoflavonen) per dag verlaagt het LDL-cholesterol met ongeveer 0,20 mmol/l. Het effect lijk sterker bij personen met een hoog LDL-cholesterolgehalte. De vervanging van caseïne door 40 gram sojaeiwit (in combinatie met isoflavonen) per dag verlaagt het LDL-cholesterol met 0,15 mmol/l. De bewijskracht hiervoor is groot. Een inname van totaal eiwit hangt per 10 gram per dag samen met een 10% hoger risico op diabetes mellitus type bij vrouwen. Een inname van dierlijk eiwit hangt per 10 gram per dag samen met een 10% hoger risico op diabetes mellitus type bij vrouwen |
| Nederlandse Diabetes Federatie 2015 |
Houd in overleg met het diabetesteam bij mensen met diabetes type 1 en nefropathie met een klaring van ≤60 ml/min/1,73 m2 voorlopig ≤0,8 gram eiwit per kg lichaamsgewicht aan en volg hierin de richtlijn van de NIV. |
| Verenigde Staten American Diabetes Association 2017 |
Er is weinig onderzoek gedaan naar eiwitten bij mensen met diabetes zonder nierproblemen. Mensen met diabetes die wel nierproblemen hebben, moeten streven naar een inname die 0,8 g/kg/d niet overschrijdt. |
| Canada Diabetes Canada 2018 |
Er is geen bewijs dat de gebruikelijke eiwit inname (1 tot 1,5 g/kg/d) anders moet zijn bij mensen met diabetes. Dit komt neer op 15-20energie-% eiwit. De voorkeur gaat uit naar plantaardig en magere eiwitbronnen. |
| Verenigd Koninkrijk Diabetes UK 2018 |
Er is onvoldoende bewijs om een bepaalde hoeveelheid eiwitten te adviseren om de postprandiale bloedglucosespiegels op peil te houden. |
| Australië Diabetes Association of Australia 2018 |
- |
| Nederland Richtlijn Chronische Nierschade 2018 |
Eiwitbeperking van 0,8 g/kg ideaal lichaamsgewicht per dag wordt niet aanbevolen voor patiënten met chronische nierschade en een eGFR ≥ 30 ml/min/1,73 m2. Eiwitbeperking van 0,8 g/kg ideaal lichaamsgewicht per dag wordt, conform eerdere richtlijnen, wel aanbevolen voor patiënten met chronische nierschade en eGFR < 30 ml/min/1,73 m2. |
Resultaten literatuur
Eiwitten en het risico op diabetes type 2
- De umbrella-review van Neuenschwander (2019) geeft op basis van de meta-analyse van Zhao uit 2018 aan dat iedere 5 energie-% eiwit per dag geassoceerd is met een hoger risico op diabetes type 2 (SHR: 1,09; 95%CI: 1,04 tot 1,13, bewijskwaliteit redelijk). Voor dierlijk eiwit werd ook en verhoogd risico gevonden (SHR 1,12; 95%CI: 1,08 tot 1,17, bewijskwaliteit redelijk) Voor plantaardig eiwit lag het risico juist lager, maar was niet significant (SHR: 0,86; 95%CI: 0,74 tot 1,01, bewijskwaliteit laag)[24].
- De meta-analyse van Ye (2019) gaf aan dat een hoge totale eiwitinname geassocieerd was met een verhoogd risico op diabetes type 2 (RR 1.10; P = 0,006), terwijl een gemiddelde totale eiwitinname niet significant geassocieerd was met het risico (RR 1.00; P = 0,917). Een hoger risico op diabetes werd waargenomen bij een hoge inname van dierlijke eiwitten (RR 1,13; P = 0,013), terwijl een gemiddelde inname van dierlijke eiwitten weinig of geen effect had op het risico (RR 1,06; P = 0,058). Ten slotte had een hoge inname van plantaardig eiwit geen invloed op het T2DM-risico (RR 0,93; P = 0,074), terwijl een matige inname geassocieerd was met een verlaagd risico op T2DM (RR 0,94; P <0,001)[148].
- Ook in de metanalyse van Tian (2017) komt een associatie naar voren tussen hoge eiwitinname en risico op diabetes type 2 (RR: 1,12; 95%CI: 1,08 tot 1,17). Bij hoge inname van dierlijk eiwit is het risico iets hoger (RR: 1,14; 95%CI: 1,09 tot 1,19) en bij hoge inname van plantaardig eiwit juist iets lager (RR: 0,96; 95%CI: 0,88 tot 1,06)[147].
- De meta-analyse van Shang (2015) laat zien dat een hoge inname van eiwit is geassocieerd met een hoger risico op diabetes type 2 wanneer de hoogste (>21,9 energie-%) en de laagste (<14,5 energie-%) quintielen worden vergeleken (RR: 1,09; 95%CI: 1,06 tot 1,13). Bij hoge inname van dierlijk eiwit (>15,7 energie-%) wordt een vergelijkbare associatie waargenomen (RR: 1,19; 95%CI: 1,11 tot 1,28). Bij hoge inname van plantaardig eiwit (>8,8 energie-%) blijkt het risico juist iets lager (RR:0,95; 95%CI: 0,89 tot 1,02)[146].
Eiwitten en diabetes zonder diabetische nefropathie
- De meta-analyse van Zhao (2018) laat zien dat diëten met meer dan 30 energie-% eiwit geen effect hebben op het lichaamsgewicht van mensen met diabetes type 2 in vergelijking met diëten met minder dan 30energie-% uit eiwit (SMD = −0,09; 95%CI = −0,21 tot 0,04, I2=0%). Ook werd er geen effect gevonden op de nuchtere bloedglucose (SMD: −0,08; 95%CI: −0,21 tot 0,06; P =0 ,25) en HbA1c (SMD: −0,07; 95%CI: −0,20 tot 0,06, P =0,27). In subgroepanalyses komt naar voren dat een eiwitrijk, koolhydraatbeperkt en vetrijk dieet gunstigere effecten op gewicht laat zien dan een eiwitbeperkt, koolhydraatrijk, vetbeperkt dieet (SMD: -0,21; 95%CI: -0,38 tot -0,04; p=0,02). Ook voor triglyceriden zijn de effecten duidelijker bij een eiwitrijk, koolhydraatbeperkt en vetrijk dieet dan een eiwitbeperkt, koolhydraatrijk, vetbeperkt dieet (SMD: 0,23; 95%CI: 0,41 tot 0,06; p=0,01)[150].
- De meta-analyse van RCTs van Dong (2013) geef aan dat een eiwitrijk dieet (25-32 energie-%) bij mensen met diabetes type 2 voor meer gewichtsverlies zorgt dan een dieet met minder eiwitten (15-20 energie-%) op een termijn korter dan zes maanden (PMD: -2,08 kg; 95%CI: -3,25 tot -0,90). Ook het HbA1c was significant lager (PMD: -0,52%; 95%CI: -0,90 tot -0,14 [-5,7 mmol/mol; 95%CI: -9,8 tot -1,5]) maar de nuchtere bloedglucose was niet verschillend. Het lipidenprofiel en de bloeddruk waren ook niet verschillend[149].
Eiwitten en diabetische nefropathie
- De meta-analyse van Li (2019) van RCTs laat zien dat er redelijke tot hoge kwaliteit bewijs is dat eiwitbeperking (<0,8g/kg/d) significant effectief is in het verlagen van de albumine-excretie (SMD: 0,62; 95%CI: 0,06 tot 1,19) en proteïnurie (SMD: 0,69; 95%CI: 0,22 tot 1,16) in vergelijking met de controlegroep (>0,8g). Er werd geen statistisch verschil gevonden in HbA1c (SMD: 0,17; 95%CI: -0,18 tot 0,51), serumcreatinine (SMD: 0,20; 95%CI: -0,26 tot 0,66) of GFR (SMD: 0,21; 95%CI: -0,29 tot 0,71) tussen de twee groepen[153].
- De meta-analyse van Yan (2018) van RCTs laat zien dat een eiwitbeperkt dieet (0,29 tot 0,9 g/kg/d) het risico op nierfalen verminderde (OR = 0,59; 95%CI: 0,41 tot 0,85; I2=56%) en ook het risico op eindstadium nierfalen (OR = 0,64; 95%CI: 0,43 tot 0,96; I2=34%), maar er was geen duidelijk verband met totale sterfte (OR = 1,17; 95%CI: 0,67 tot 2,06; I2=43%). Niet alle studies includeerden mensen met diabetes[157].
- De meta-analyse van Rhee (2018) van RCTs laat zien dat door een eiwitbeperkt dieet (<0,8g/kg/d) bij mensen met nefropathie het risico op eindstadium nierfalen lager is (Risk Difference: -0,04; 95%CI: -0,07 tot -0,02; I2=38%). Voor totale sterfte werd geen effect gevonden (Risk Difference: -0,01; 95%CI: -0,04 tot 0,02; I2=0%)[158].
- De meta-analyse van Rughooputh (2018) van RCTs kijkt specifiek naar het effect van eiwitbeperking (gemiddeld 0,83±0,15 g/kg/dag) op GFR bij mensen met nefropathie en diabetes. Hier komt uit naar voren dat eiwitbeperking positieve effecten heeft bij mensen met nefropathie zonder diabetes, of bij mensen met nefropathie en diabetes type 1 (-1,50 ml/min/1.73m²/year; 95%CI: -2,73 tot -0,26; I² = 83%). Er werd geen effect gevonden bij mensen met diabetes type 2 (-0,17 ml/min/1.73m²/jaar; 95%CI: -1,88 tot 1,55; I² = 0%)[154].
- De meta-analyse van Zhu (2018) van RCTs geeft aan dat een eiwitbeperkt dieet niet geassocieerd is met een verbetering in GFR bij mensen met diabetes type 1 of 2 (1,59 ml/min/1,73 m2; 95%CI: -0,57 tot 3,75; I2 = 76%; p = 0,15). Ook voor proteinurie werd geen verband gevonden (-0,48 g; 95%CI: -1,70 tot 0,7; I2 = 94%; p = 0,44). In een subgroep-analyse werd wel een verhoogde eiwituitscheiding gevonden bij mensen met diabetes type 2 (1,32 g; 95%CI: 0,17 tot 2,47; I2 = 86%, p = 0,02), voornamelijk omdat er voor een studie die mensen 2 jaar opvolgde (Pijls, 2002) een zeer sterke stijging van proteïnurie werd gerapporteerd die in de originele studie niet kan worden gevonden)[155].
