Fructose

Uitgangsvraag

Wat is het effect van fructose bij het risico op en de behandeling van diabetes?

Aanbevelingen

Het gebruik van fructose als zoetmiddel wordt niet specifiek aangeraden (R).
Voor dranken gezoet met fructose geldt, net als voor dranken gezoet met suiker, dat deze beter kunnen worden vervangen door water, thee of gefilterde koffie zonder suiker (R).
Fruit, dat ook veel fructose bevat, hoeft niet te worden vermeden, omdat fruit belangrijke voedingsstoffen bevat, zoals vezels en vitamines (B).

Toelichting

Aanvullende vragen – update 2023

In sommige producten wordt fructose gebruikt als zoetstof. Wat is precies het verschil tussen het gebruik van fructose en glucose voor mensen met diabetes?

Sinds 2020 is er één nieuwe meta-analyse gepubliceerd waarin de effecten van fructose op glucosehuishouding en diabetes type 2 werd onderzocht. Hieruit blijkt dat het vervangen van glucose door fructose wel voor kleine dalingen in nuchtere bloedglucose-, insuline- en triglyceridenconcentraties kan zorgen, maar dat deze daling niet klinisch relevant is. De effecten lijken groter bij mensen met diabetes type 2 in vergelijking met mensen zonder diabetes, hoewel er weinig onderzoek gedaan is in deze groep [8].

Daarnaast is er een los onderzoek bij mensen met diabetes type 1 gepubliceerd. In deze gerandomiseerde interventie werd bij 16 mensen met diabetes type 1 het effect van fructose en glucose op de glucosespiegel onderzocht. De resultaten laten zien dat fructose voor een lagere postprandiale glucosespiegel zorgt dan glucose [9].

Wat zijn de gevolgen van een chronisch hoge inname van fructose voor mensen met diabetes?

In onderzoeken wordt meestal onderscheid gemaakt tussen fructose in dranken en fructose uit fruit. Onderzoeken naar een chronisch hoge inname van fructose kijken vooral naar fructose uit dranken. Het gaat hierbij om vruchtensap en frisdranken met fructose.

Een groot cross-sectioneel onderzoek bij ruim 40.000 gezonde personen laat zien dat mensen die veel fructose binnenkrijgen uit dranken een ongunstig cardiometabool risicoprofiel hebben [10]. In een kleiner onderzoek werd daarnaast ook gevonden dat mensen met een hoge inname van fructose uit dranken vaker leververvetting [11].

Naar het risico op diabetes type 2 zijn ook verschillende onderzoeken gedaan. Hieruit blijkt dat vooral mensen met een extreem hoge fructose-inname een hoger risico op diabetes type 2 hebben (RR: 1.87, 95%BI: 1.10-3.16) in een cohortstudie met 60.000 mensen) [12]. Het gaat hierbij om meer dan 14% van energie-inname uit fructose, zo’n 70 gram per dag. Die hoeveelheid is vergelijkbaar met de inname van 12 appels of 1,4 liter appelsap.

Bewijs - risico op en behandeling van diabetes

Producten met fructose en de behandeling van diabetes

Bij producten waarin glucose of sucrose werd vervangen door fructose, werd in verschillende interventiestudies bij mensen met diabetes type 1 of 2 een lagere piek in bloedglucose- en insulinespiegels gemeten [64]. Een andere meta-analyse geeft aan dat bij volwassenen met diabetes type 2 ook het HbA1c en de nuchtere bloedglucosespiegel verbeterde [65].

Omdat fructose in vetzuren kan worden omgezet, wordt de consumptie van fructose soms in verband gebracht met een ongunstig effect op lipidenwaarden [66]. Uit interventiestudies blijkt dat een stijging van het triglyceridengehalte en LDL- en totaalcholesterol enkel zichtbaar is bij de inname van grote hoeveelheden fructose (60 tot 100 gram per dag) [67, 68]. Er zijn ook aanwijzingen uit observationeel onderzoek dat een hoge inname van fructose het risico op niet-alcoholische leververvetting (NAFLD) en leversteatose (NASH) kan verhogen [65, 69], maar het is onduidelijk bij welke hoeveelheid fructose de vetopstapeling in de lever wordt gestimuleerd. Wel is onderzocht dat fructose niet tot triglycerideverhoging en NAFLD leidt, wanneer het andere koolhydraten in de voeding vervangt [64, 68, 70, 71]. Er is meer onderzoek nodig naar de onderliggende processen die dit verband tussen fructose en leververvetting kunnen verklaren.

Vier meta-analyses laten zien dat bij mensen met diabetes type 1 en 2 het vervangen van glucose door fructose juist resulteert in een kleine daling van HbA1c en triglyceriden [64, 65, 72, 73]. Het effect van fructose op de lipidenwaarden lijkt sterk beïnvloed te worden door het voedingsmiddel waaruit de fructose afkomstig is [72]. Zo liet de consumptie van fruit in interventiestudies een gunstiger effect zien dan met fructose gezoete melkdrankjes en vruchtensap [72]. Er is geen reden om aan te nemen dat fruitconsumptie tot een ongunstig lipidenprofiel zou leiden. Een meta-analyse die fruitconsumptie bij volwassenen zonder diabetes onderzocht, liet een 9% lager risico op hypertriglyceridemie zien bij ieder stuk fruit dat men per dag meer eet [74].

Achtergrondinformatie

Resultaten literatuur

De meta-analyse van Choo (2019) laat op basis van RCTs zien dat er geen verband is tussen de inname van fructose en de bloedglucosespiegel of HbA1c bij mensen met en zonder diabetes. De meeste geïncludeerde studies waren van lage kwaliteit [72].
De meta-analyse van Noronha (2018) deed onderzoek naar kleine hoeveelheden fructose (minder dan 36 gram per dag verdeeld over drie maaltijden en twee snacks) in experimentele studies bij mensen met en zonder diabetes. Deze hoeveelheid zorgde voor een daling in HbA1c (MD = -0,38%; 95%CI: -0,64% tot -0,13% [-4,2 mmol/mol; 95%CI: -7,0 tot -1,4]) en nuchter glucose (MD = -0,13 mmol/l; 95%CI: -0,24 tot -0,03) zonder de nuchtere insulinewaarde te beïnvloeden (p> 0,05)[73].
De meta-analyse van Kodama (2018) analyseerde de resultaten van interventies en observationeel onderzoek bij mensen zonder diabetes. Een hogere fruitinname was in deze meta-analyse geassocieerd met een lager risico op hypertriglyceridemie (OR: 0,91 per portie fruit per dag; 95%CI: 0,84 tot 0,98)[74].
De meta-analyse van Evans (2017) laat zien dat het vervangen van glucose door fructose voor een lagere piek in glucosespiegel zorgt in RCTs (MD: -2,34 mmol/l; 95%CI: −2,62 tot −2,06). Dit effect is vooral groot bij mensen met diabetes type 2[64].
De meta-analyse van Evans (2017) laat zien dat het vervangen van glucose door fructose in RCTs op de lange termijn (>3 maanden) zorgt voor een lagere nuchtere glucose (-0,14 mmol/l; 95%CI: -0,24 tot -0,036), een lager HbA1c (-10 g/l; 95%CI: -12,90 tot -7,10 [omrekening niet mogelijk] voor mensen met IGT en -6 g/l; 95%CI: -8,47 tot -3,53 [omrekening niet mogelijk] voor gezonde mensen), lagere triglyceriden (-0,08 mmol/l; 95%CI: -0,14 tot -0,02), en lager lichaamsgewicht (-1,40 kg; 95%CI: -2,07 tot -0,74 kg) [65].
De systematische review van Franz (2017) geeft aan dat extensieve zoetstoffen, waaronder fructose, geen significant effect hebben op HbA1c of insulinespiegels bij mensen met diabetes type 1 of 2 wanneer ze isocalorisch worden vervangen door andere koolhydraten [62].
De meta-analyse van Chiavaroli (2015) laat op basis van interventies bij mensen zonder diabetes zien dat fructose alleen het lipidenprofiel beïnvloedt wanneer het werd toegevoegd aan het dieet. Wanneer fructose andere koolhydraten verving, werd er geen effect gevonden op cholesterol of triglyceriden. In de studies waar fructose extra calorieën leverde, werd een verhoogd triglyceridespiegel gevonden (MD: 0,26 mmol/l; 95%CI: 0,11 tot 0,41; P<0,001). In het artikel wordt aangegeven dat pas bij meer dan 100 gram fructose per dag een effect op triglyceride wordt gevonden bij mensen zonder diabetes. Bij mensen met diabetes type 2 worden effecten gevonden bij meer dan 60 gram per dag[68].
De meta-analyse van Zhang (2013) geeft op basis van interventiestudies bij mensen zonder diabetes aan dat het vervangen van koolhydraten met een isocalorische hoeveelheid fructose voor een stijging in totaalcholesterol (13,0 mg/dl; 95%CI: 4,7 tot 21,3, [0,34 mmol/l; 95%CI: 0,12 tot 0,55] en LDL-cholesterol (11,6 mg/dl; 95%CI: 4,4 tot 18,9 [0,30 mmol/l; 95%CI: 0,11 tot 0,49]) zorgde, maar alleen bij studies die meer dan 100 gram fructose per dag gebruikten. Bij studies die minder dan 100 gram fructose per dag gebruikten, werd geen effect gevonden[67].