Voeding bij zwangerschap

Uitgangsvraag
Met welke aspecten dient bij de behandeling van zwangerschapsdiabetes en vrouwen met diabetes die zwanger willen worden of zijn, rekening te worden gehouden?

Aanbevelingen

Tijdens de zwangerschap gelden enkele specifieke leefstijladviezen: (R)
Zorg voor een voedingspatroon rijk aan volkorenproducten, fruit, groenten, peulvruchten en noten, met weinig geraffineerde graanproducten, rood of bewerkt vlees en zonder suikerhoudende dranken.
Suppletie van foliumzuur wordt aanbevolen vanaf tenminste vier weken voor de conceptie tot acht weken na de conceptie (400 microgram per dag).
Suppletie van vitamine D wordt aanbevolen tijdens de zwangerschap (10 microgram per dag).
Het gebruik van supplementen met vitamine A (retinol, retinal, retinyl-acetaat of retinyl-palmitaat) en het gebruik van lever(producten) wordt afgeraden.
Om te voldoen aan de hogere ijzerbehoefte wordt een iets hogere inname van vlees, vis, kip, eieren en vleesvervangers aanbevolen: 125-150 gram per dag in plaats van 100-125 gram per dag.
Gebruik geen alcohol en rook niet. Vermijd meeroken zoveel mogelijk.
Lichaamsbeweging zorgt voor onder andere een betere bloedglucoseregulatie en verbeterde insulinegevoeligheid.
Voorkom onnodige gewichtstoename, maar lijnen of vasten tijdens de zwangerschap wordt afgeraden. Het advies is om ongeveer evenveel te eten als voor de zwangerschap [660].
Light-frisdrank en andere lightproducten met zoetstoffen zijn veilig om te nemen tijdens de zwangerschap, mits de ADI niet wordt overschreden. De zoetstoffen zijn niet schadelijk voor het ongeboren kind, maar water is de meest gezonde dorstlesser.

Toelichting

Bewijs - risico op en behandeling van diabetes

Van bewijs naar aanbeveling

Koolhydraatinname en -bronnen
Er is geen bewijs voor een ideale hoeveelheid koolhydraten tijdens de zwangerschap. Vanwege het gebrek aan onderzoek zijn de effecten van minder dan 40 energie-% koolhydraten tijdens de zwangerschap onbekend. De American Diabetes Association omschrijft daarnaast dat zwangere vrouwen dagelijks minimaal 175 gram koolhydraten binnen zouden moeten krijgen [29].

Bij zwangerschapsdiabetes is het belangrijk een goed beeld te krijgen van de koolhydraatinname. Zowel de hoeveelheid koolhydraten, de kwaliteit van de koolhydraten, als de verdeling over de dag moeten in kaart worden gebracht. Extra aandacht is nodig voor het gebruik van koolhydraatrijke dranken, aangezien vrouwen met zwangerschapsdiabetes voor de diagnose vaak veel gezoete dranken gebruiken.

Insulinegebruik
Zowel bij vrouwen met zwangerschapsdiabetes als pre-existente diabetes, komt met name tijdens het eerste trimester misselijkheid en braken veelvuldig voor. Dit kan bij insulinetherapie hypoglykemie veroorzaken, waardoor de insulinedosering extra aandacht vraagt. Het kan nodig zijn om maaltijdinsuline pas na of tijdens de maaltijd te spuiten om hypoglykemie te voorkomen.

De afnemende insulinebehoefte aan het begin van de zwangerschap leidt vooral bij vrouwen met diabetes type 1 tot een hogere kans op hypoglykemie. Later in de zwangerschap stijgt de behoefte weer als gevolg van verminderde insulinegevoeligheid. Tussen week 24 en 28 van de zwangerschap kan de insulinebehoefte wel twee á driemaal zo hoog zijn als voor de zwangerschap. Na 32 weken stabiliseert de insulinebehoefte soms.

Na de bevalling is meestal minder insuline nodig dan tijdens de zwangerschap. Als borstvoeding gegeven wordt, is nog minder insuline nodig en is er een toegenomen risico op hypoglykemie. De eerste weken na de bevalling blijft het maken van dagcurves van belang om voldoende zicht te krijgen op de insulinebehoefte in de nieuwe situatie. Vooral bij vrouwen met diabetes type 1 of met diabetes type 2 die voor de zwangerschap een viermaal daags-insulineschema gebruikten is dit raadzaam.

De eerste weken tot maanden na de bevalling wordt meestal een minder scherpe instelling nagestreefd, om hypoglykemie te voorkomen. Bij vrouwen die gedurende de zwangerschap begonnen zijn met insuline kan deze vaak in overleg met de behandelend internist weer gestaakt worden, tenzij er sprake was van diabetes type 1 die tijdens de zwangerschap aan het licht kwam.

Streefwaarden
Het doel van de behandeling bij zwangerschapsdiabetes en mensen met diabetes die zwanger zijn, is het behouden van goede glucoseregulatie. Hiervoor gelden lagere streefwaarden dan voor mensen met diabetes die niet zwanger zijn. Er worden internationaal verschillende streefwaarden gehanteerd die worden weergegeven in tabel 11.

Tabel 11 Streefwaarden voor bloedglucosewaarden voor zwangere vrouwen met diabetes zoals vermeld in verschillende richtlijnen

Bron	Nuchter	Postprandiaal 1 uur	Postprandiaal 2 uur
American Diabetes Association 2017 (zwangerschapsdiabetes)	< 5,3 mmol/l	< 7,8 mmol/l	< 6,7 mmol/l
American Diabetes Association 2017 (pre-existente diabetes)	< 5,0 mmol/l	< 7,2-7,8 mmol/l	< 6,7 mmol/l
National Institute for Health and Care Excellence 2015 (iedere vorm van diabetes tijdens zwangerschap)	< 5,3 mmol/l	< 7,8 mmol/l	< 6,4 mmol/l
Nederlandse vereniging voor obstetrie en gynaecologie 2010 (zwangerschapsdiabetes, in versie 2018 niet vermeld)	< 5,3 mmol/l	< 7,8 mmol/l	< 6,7 mmol/l

Achtergrondinformatie

Adviezen uit andere richtlijnen

NIV/NVOG richtlijn	https://www.nvog.nl/wp-content/uploads/2018/10/NVOG-richtlijn-Diabetes-mellitus-en-zwangerschap-v3.0-2018.pdf
NICE	Adviseer vrouwen met zwangerschapsdiabetes om gezond tee ten tijdens de zwangerschap. Leg uit dat producten met een hoge glykemische index moeten worden vervangen door producten met een lage glykemische index.
Nederlandse Diabetes Federatie 2015	Adviezen als alleen behandeld wordt met dieet: spreiding van de koolhydraten over de dag vermijden van koolhydraatpieken per eetmoment. Er is niet concreet aan te geven wanneer er sprake is van koolhydraatpieken. Dit varieert per persoon, afhankelijk van de endogene insulineproductie. Met behulp van zelfcontrole (preprandiaal en 2 uur na de maaltijd) is dit uit te zoeken. Middels zelfcontrole van de bloedglucose kan ook nagegaan worden of het nodig is om een min of meer vaste hoeveelheid koolhydraten per eetmoment aan te houden een min of meer vaste hoeveelheid koolhydraten per eetmoment Adviezen als behandeld wordt met dieet plus medicatie (meestal insulinetherapie, intensief schema): afstemmen koolhydraten en medicatie spreiding van de koolhydraten over de dag gebruik van koolhydraatbevattende tussenmaaltijden alleen adviseren als hiermee hypoglykemie voorkomen kan worden en op verzoek van de vrouw met zwangerschapsdiabetes. Indien insulinetherapie nodig is, moet er aandacht geschonken worden aan de mogelijke effecten (zoals hypoglykemie). Als er sprake is van overgewicht of obesitas kan gewichtsreductie na de bevalling geadviseerd worden om het risico op het krijgen van diabetes type 2 te verkleinen. Afvallen tijdens de borstvoedingsperiode wordt niet aangeraden.
Verenigde Staten American Diabetes Association 2017	De doelen van het voedingsadvies zijn onder meer: voldoende energie voor een goede foetale/neonatale en maternale ontwikkeling, voldoende zwangerschapsgewichtstoename en het bereiken van de glykemische streefwaarden. De voedingsbehoefte van zwangere vrouwen met diabetes wijkt niet af van de voedingsbehoefte van zwangere vrouwen zonder diabetes. Het voedingsadvies moet gebaseerd zijn op de dagelijkse aanbevolen hoeveelheden voor zwangere vrouwen: minimaal 175 gram koolhydraten, 71 gram eiwit en 28 gram vezels.
Canada Diabetes Canada 2018	-
Verenigd Koninkrijk Diabetes UK 2018	Vrouwen met diabetes moeten voor de zwangerschap advies krijgen van een multidisciplinair team, inclusief diëtist, proberen optimale glykemische controle te bereiken voor en tijdens de zwangerschap

Resultaten literatuur
Voeding en het risico op zwangerschapsdiabetes

De meta-analyse van Vitagliano (2019) laat zien dat vrouwen die 2x2mg inositol per dag gebruiken, een lager risico hebben op zwangerschapsdiabetes (OR 0,49; 95%CI: 0,24 tot 1,03, p = 0,01) en vroeggeboortes (OR 0,35; 95%CI: 0,17 tot 0,74; p = 0,006), zonder bijwerkingen [632].
De meta-analyse van Guo (2019) laat een lager risico op zwangerschapsdiabetes zien bij dieet- en beweeginterventies tijdens de zwangerschap (RR 0,77; 95%CI: 0,69 tot 0,87), ook bij vrouwen zonder overgewicht [621].
In de Cochrane review en meta-analyse van Palacios (2019) werd een lager risico op zwangerschapsdiabetes gevonden met vitamine D suppletie, voornamelijk bij vrouwen met een vitamine D-deficiëntie (RR: 0,51; 95%CI: 0,27 tot 0,97) [629].
De meta-analyse van Mijatovic-Vukas (2018) laat op basis van observationele studies met redelijke en hoge kwaliteit zien dat het mediterrane dieet, DASH-dieet en een dieet volgens de alternative healthy eating index (AHEI) het risico op zwangerschapsdiabetes verlagen met 15-38%. In vergelijking met vrouwen die niet fysiek actief zijn, werd bewegen voor of tijdens de vroege zwangerschap geassocieerd met respectievelijk 30% en 21% verminderd risico op zwangerschapsdiabetes. Meer dan 90 min/week actieve beweging vóór de zwangerschap werd geassocieerd met 46% verminderde kans op zwangerschapsdiabetes [624].
De meta-analyse van Hu (2018) geeft aan dat een vitamine D-tekort geassocieerd is met een hoger risico op zwangerschapsdiabetes van 39% (OR: 1,39; 95%CI: 1,20 tot 1,60). Daarnaast was het serumgehalte aan vitamine D lager bij vrouwen die zwangerschapsdiabetes hadden in vergelijking met zwangere vrouwen zonder diabetes (MD: -4,79 nmol/l; 95%CI: -6,43 tot -3,15) [627].
De Cochrane review van Tieu (2017) laat zien dat vrouwen die dieetadvies krijgen een lager risico hebben op zwangerschapsdiabetes dan vrouwen die geen dieetadvies kregen (RR: 0,60; 95%CI: 0,35 tot 1,04; I²=56%, p=0,07, zeer lage kwaliteit bewijs). Het effect is groter voor vrouwen met overgewicht. Ook is er een lager risico op hypertensie (RR 0,30; 95%CI: 0,10 tot 0,88; lage kwaliteit), maar niet op pre-eclampsie (zwangerschapsvergiftiging) (RR: 0,61; 96%CI 0,25 tot 1,46, lage kwaliteit). Voor een voedingspatroon met veel producten met een lage glykemische index of extra vezels werd geen effect gevonden [620].
De meta-analyse van Rogozinska (2017) vond een positief effect van dieet- en beweeginterventies vóór de zwangerschap op het risico op zwangerschapsdiabetes (OR: 0,77; 95%CI: 0,63 tot 0,94) [623].
Een Cochrane review van Shepherd (2017) vergeleek de effecten van een leefstijlinterventie met de standaardzorg bij zwangere vrouwen. Het volgen van een leefstijlinterventie verlaagde het risico op zwangerschapsdiabetes (RR: 0,85; 95%CI: 0,71 tot 1,01; I²=42%, redelijke kwaliteit) en mogelijk ook op een keizersnede (RR: 0,95; 96%CI: 0,88 tot 1,02; redelijke kwaliteit)[625].
De meta-analyse van Lu (2016) laat zien dat een vitamine D tekort geassocieerd is met een hoger risico op zwangerschapsdiabetes (RR: 1,45; 95%CI: 1,15 tot 1,83; p<0,001) [628].
De meta-analyse van Song (2016) laat zien dat een dieet- en/of beweeginterventie tijdens de zwangerschap resulteert in een 18% lager risico op zwangerschapsdiabetes (95%CI: 5 tot 30%, p=0,0091). De meest gunstige resultaten werden behaald bij interventies die startten voor de 15e week van de zwangerschap [622].
De meta-analyse van Zhang (2015) laat een associatie zien tussen vitamine D deficiëntie en het risico op zwangerschapsdiabetes (OR = 1,53; 95%CI: 1,33 tot 1,75) [626].
De meta-analyse van Perez-Lopez (2015) geeft geen effect van vitamine D suppletie op het risico op zwangerschapsdiabetes [630].
De Cochrane-review van Crawford (2015) liet zien dat het voedingssupplement myo-inositol de kans op zwangerschapsdiabetes mogelijk verlaagt (RR: 0,43, 95%CI: 0,29 tot 0,64, zeer lage kwaliteit) [631].

Voeding en de behandeling van zwangerschapsdiabetes

Leefstijlinterventies

De Cochrane review van Martis (2018) geeft aan dat leefstijlaanpassingen, zoals gezonder eten, meer bewegen en zelfmonitoring, de enige manieren zijn om de gezondheid te verbeteren van moeders met zwangerschapsdiabetes en hun kinderen [636].
De Cochrane review van Brown (2017) laat geen effect van een leefstijlinterventie zien op pre-eclampsie (zwangerschapsvergiftiging), keizersnede, diabetes type 2, perineaal trauma of duur van zwangerschap. Wel halen vrouwen vaker de postpartum gewichtsdoelen (RR: 1,75, 95%CI: 1,05 tot 2,90; lage kwaliteit bewijs). Er werd een lager risico op postnatale depressies (RR 0,49; 95%CI: 0,31 tot 0,7; lage kwaliteit) en macrosomie (RR 0,60; 95%CI: 0,50 tot 0,71) gevonden bij vrouwen die een leestijlinterventies hadden gevolgd [634].
De meta-analyse van i-WIP (2017) laat een positief effect zien van een leefstijlinterventie op het risico op keizersnede bij vrouwen met zwangerschapsdiabetes (OR: 0,76; 95%CI: 0,65 tot 0,89; I²: 36,8%). Beweeginterventies tijdens de zwangerschap zorgden ook voor een lager risico zwangerschapsdiabetes (OR: 0,66; 95%CI: 0,53 tot 0,83; I²=0%) [635].

Dieetinterventie algemeen

De meta-analyse van Yamamoto (2018) laat zien dat dieetinterventies bij vrouwen met zwangerschapsdiabetes de nuchtere bloedglucose verlagen (-4,07 mg/dl; 95%CI: -7,58 tot -0,57 [-0,2 mmol/l; 95%CI: -0,4 tot 0,0]; p = 0,02) en resulteert in minder medicatiegebruik (RR-medicatiebehoefte: 0,65; 95%CI: 0,47 tot 0,88; p = 0,006). Daarnaast was er een verband met een lager geboortegewicht (MD: -170,62 g; 95%CI: -333,64 tot -7,60; p = 0,04) en minder macrosomie (RR: 0,49; 95%CI: 0,27 tot 0,88; p = 0,02). De kwaliteit van het bewijs is laag tot zeer laag [637].

DASH-dieet

De Cochrane review van Han (2017) geeft aan dat er mogelijk een reductie in keizersneden is bij vrouwen met zwangerschapsdiabetes die een DASH-dieet volgen in vergelijking met andere diëten (RR: 0,53; 95%CI: 0,37 tot 0,76). Voor alle andere diëten werden geen effecten gevonden op verschillende uitkomstmaten [638].
De meta-analyse van Ha (2017) geeft aan dat het geven van dieetadviezen aan zwangere vrouwen bijdraagt aan verbetering van de bloedglucosewaarden. Welk dieetadvies wordt gegeven, maakt niet veel uit, maar het DASH-dieet laat de meest gunstige effecten zien op nuchter glucose [639].

Laag-glykemische index-dieet

De meta-analyse van Ojo (2019) laat op basis van RCTs geen effect zien van een dieet met een lage glykemische index op de LDL- en HDL-cholesterolconcentraties bij vrouwen met zwangerschapsdiabetes, maar er werd wel een daling in totaalcholesterol (-0,11 mmol/l, 95%CI: -0,15 tot -0,07) en triglyceriden (-0,15, 95%CI: -0,20 tot -0,10) gevonden [641].
De meta-analyse van Zhang (2018) geeft aan dat voedingspatronen met een lage glykemische index de nuchtere bloedglucose verlagen van vrouwen met en zonder zwangerschapsdiabetes in vergelijking met controlediëten (WMD = −0,18 mmol/l, 95%CI: −0,33 tot 0,02). De effecten op gewichtstoename tijdens zwangerschap en geboortegewicht waren niet significant (WMD gewicht tijdens zwangerschap: −0,69 kg; 95%CI: −1,74 tot 0,36 en WMD geboortegewicht: −0,10 kg, 95%CI: −0,23 tot 0,03)[639].
Uit de meta-analyse van Wei (2016) komt het effect diëten met een lage glykemische index ook naar voren. Het risico op macrosomie bij moeders die een voedingspatroon met een lage glykemische index aanhielden, was significant lager (RR = 0,27; 95%CI: 0,10 tot 0,71; P = 0,008) dan dat in de controlegroepen, maar er was geen verschil in het risico op keizersneden. Voedingspatronen met een lage glykemische index en extra vezel verlagen het risico op macrosomie boven dat van alleen de voedingspatronen met een lage glykemische index (RR lage GI en veel vezel: 0,17 versus RR lage GI: 0,47). Bij voedingspatronen met een lage glykemische index waarin het niveau van vezel ongeveer gelijk was aan dat in de controlediëten was het risico op insulinegebruik aanzienlijk lager (RR = 0,69; 95%CI: 0,52 tot 0,92; P = 0,01) [642].
In de meta-analyse van Viana (2014) was een interventiedieet met een laag-glykemische index geassocieerd met een lager risico op insulinegebruik (RR: 0,767; 95%CI: 0,597 tot 0,986; p = 0,039) en een lager geboortegewicht (MD: -161,9 g; 95%CI: -246,4 tot -77,4; p<0,01). Energierestrictie en koolhydraatbeperkte diëten hadden geen effect op moeder en kind [640].

Koolhydraatbeperkte diëten

De review van Farabi (2019) verwijst naar Nolan (1984), Hernandez (2014), Cypryk (2006), Major (1998), Moreno-Castilla (2013) waarin vrouwen met zwangerschapsdiabetes allemaal diëten met minimaal 40en% koolhydraten gebruiken. De resultaten op de korte termijn zijn overwegend positief, maar de auteurs geven aan dat vergelijkbare resultaten ook kunnen worden bereikt met minder sterke koolhydraatbeperking. Studies waarin zwangere vrouwen minder dan 40en% koolhydraten gebruiken, zijn er niet [644].
De cohortstudie van Desrosiers (2018) laat een verband zien tussen koolhydraatinname en het risico op neural tube defects (NTD), onafhankelijk van de foliumzuurinname. Bij streng koolhydraatbeperkte diëten (<95 g/d) is er een hoger risico op NTD (AOR: 1,30; 95%CI: 1,02 tot 1,67, maar enkel bij ongeplande zwangerschappen. Bij geplande zwangerschappen (waarbij waarschijnlijk de foliumzuurinname meer aandacht krijgt) was de associatie niet significant [645].
De meta-analyse van Viana (2014) geeft aan dat een dieet met 40-45% van de energie uit koolhydraten geen effect heeft op het risico op keizersneden (RR: 1,182; 95%CI: 0,764 tot 1,829; p = 0,588), het risico op insulinegebruik (RR: 1,061; 95%CI: 0,796 tot 1,415; p = 0,685) en het risico op macrosomie (RR: 0,346; 95%CI: 0,063 tot 1,912; p = 0,992) in vergelijking met diëten met meer koolhydraten. De meta-analyse gebruikte de studies van Moreno-Castilla (2013) en Cypryk (2007) [640].

Probiotica

Uit de meta-analyse van Pan (2019) blijkt dat probiotica het nuchtere seruminsuline vermindert (SMD: -0,95; 95%CI: -1,73 tot -0,17; p <0,00001) en HOMA-IR (SMD: -1,12; 95%CI: -2,05 tot -0,18; p = 0,02), maar geen impact heeft op nuchtere plasmaglucose (SMD: -0,49; 95%CI: -1,05 tot 0,08; p = 0,09), zwangerschapsduur (SMD: 0,07; 95%CI: -0,20 tot 0,34; p = 0,63) en zwangerschapsgewicht (SMD: -0,11; 95%CI: -0,38 tot 0,16; p = 0,43) [646].
De meta-analyse van Peng (2018) geeft aan dat het gebruik van probiotica bij zwangere vrouwen in het algemeen voor een daling in nuchtere bloedglucose zorgt (MD: -0,11 mmol/l; 95%CI: -0,19 tot -0,02), maar dat de daling bij vrouwen met GDM niet significant is (MD: -0,10 mmol/l; 95%CI: -0,25 tot 0,05) [647].

Vitamine D

De meta-analyse van Sahebi (2019) van Iraanse cohortstudies geeft aan dat vitamine D suppletie wel leidt tot een daling in nuchtere bloedglucose en HbA1c maar dat de dalingen niet significant zijn (MD nuchtere glucose: -0,419 mmol/l; 95%CI: -0,873 tot 0,035; p =0,071; HbA1C: -1,294%; 95%CI: -3,270 tot 0,681 [-14,1 mmol/mol; 95%CI: -35,7 tot 7,4]; p = 0,199). Wel was suppletie geassocieerd met een verbetering in HOMA-IR (MD: -0,489; 95%CI: -0,924 tot -0,053; p = 0,028) [219].
De meta-analyse van Rodrigues (2019) laat een voordeel zien van vitamine D-suppletie bij vrouwen met zwangerschapsdiabetes op de nuchtere bloedglucosespiegel (MD: -15,5 mg/dl; 95%CI: -20,32 tot -10,68 [-0,9 mmol/l; 95%CI: -1,1 tot -0,6]), maar de kwaliteit van het bewijs is laag volgens GRADE [648].
De meta-analyse van Ojo (2019) laat zien dat vitamine D suppletie zorgt voor een daling in nuchtere bloedglucose (-0,46 mmol/l; 95%CI: -0,68 tot -0,25; p < 0,001) en HbA1c (-0,37%; 95%CI: -0,65 tot -0,08 [-4 mmol/mol; 95%CI: -7,1 tot -0,9]; p < 0,01) in vergelijking met de controlegroepen [650].
De meta-analyse van Jahanjoo (2018) laat een voordeel zien van vitamine D-suppletie bij vrouwen met zwangerschapsdiabetes op nuchtere bloedglucosespiegel (MD: -12,54 mg/dl, 95%CI: -15,03 tot -10,05 [-0,7 mmol/l; 95%CI: -0,8 tot -0,6]), totaalcholesterol (MD: -24,77 mg/dl, 95%CI: -32,57 tot -16,98 [-0,6 mmol/l; 95%CI: -0,8 tot -0,4]), LDL-cholesterol (MD: -18.92; 95%CI: -24.97 tot -12.88 [-0,5 mmol/l; 95%CI: -0,6 tot -0,3]) en HDL-cholesterol (MD: 3,87; 95%CI: 1,20 tot 6,55 [0,1 mmol/l; 95%CI: 0,03 tot 0,2]) [649].
De meta-analyse van Akbari (2017) laat een voordelig effect zien van vitamine D-suppletie bij vrouwen met zwangerschapsdiabetes op de insulinegevoeligheid gemeten met HOMA-IR (SMD -0,66; 95%CI: -1,14 tot -0,18) en LDL-cholesterolconcentratie (SMD -0,33; 95%CI: -0,58 tot -0,07). Er werd geen effect gevonden op nuchtere bloedglucosespiegel, insulinespiegels, HbA1c, totaal-, HDL-cholesterol en triglyceriden [651].

Voeding en de behandeling van zwangere vrouwen met diabetes type 1 of 2

Algemeen, risico op complicaties

In de NICE-richtlijn staat beschreven dat vrouwen met diabetes type 1 of type 2 een verhoogd risico op nadelige zwangerschapsuitkomsten hebben, waaronder een miskraam, aangeboren afwijkingen van de foetus en perinatale sterfte. Een verbetering in HbA1c richting het streven van 48 mmol/mol voor de zwangerschap verlaagt waarschijnlijk het risico op aangeboren misvormingen bij de baby [633].
In het boek van Evert (2017) over voedingstherapie bij mensen met diabetes is terug te vinden dat een gezond gewicht vóór de zwangerschap (BMI|<25) het risico op complicaties en keizersneden verlaagt [29].
In de NICE-richtlijn staat beschreven dat hyperglykemie aan het begin van de zwangerschap is geassocieerd met aangeboren afwijkingen en miskramen. Hyperglykemie later in de zwangerschap is geassocieerd met versnelde groei van de baby, miskramen en neonatale hypoglykemie en calciumtekorten [633].

Glucosemonitoring en insuline

De Cochrane review van Jones (2019) van RCTs laat zien dat er weinig onderzoek beschikbaar is naar de effectiviteit van continue glucosemeting tijdens de zwangerschap. De twee studies die werden meegenomen laten positieve resultaten zien voor het HbA1c wanneer continue met intermitterende metingen worden vergeleken, maar het gepoolde resultaat is niet significant (MD -0,37%; 95%CI: -0,78 tot 0,04 [-3,8 mmol/mol; 95%CI: -8,6 tot 0,4]). Wel waren er meer vrouwen die HbA1c-waarden kleiner of gelijk aan 48 mmol/mol bereikten in de 34e week van de zwangerschap, maar deze resultaten waren maar op één studie gebaseerd (RR: 1,27; 95%CI: 1,00 tot 1,62). Wel werd bij vrouwen die continue glucosemonitoring gebruikten minder vaak een hoge bloeddruk of pre-eclampsie gezien (RR: 0,85; 95%CI: 0,39 tot 0,85), maar de resultaten voor enkel pre-eclampsie waren niet significant (RR: 0,65; 95%CI: 0,39 tot 1,08) [653].
In de review van Alexopoulos (2019) wordt beschreven dat de insulinegevoeligheid in het begin van de zwangerschap stijgt, waardoor er minder insuline nodig is om de bloedsuiker laag te houden. Na de 16e week neemt de insulinegevoeligheid juist sterk af, waardoor er steeds meer insuline nodig is [652].

Voeding

Op de website van het voedingscentrum staat aangegeven dat zwangere vrouwen ongeveer evenveel kunnen eten als voor de zwangerschap. Het nemen van voeding met zoetstoffen is veilig [660].
In het boek van Evert (2017) over voedingstherapie bij diabetes is een apart hoofdstuk opgenomen over voeding voor zwangere vrouwen met diabetes. Hierin staat vermeld dat koolhydraten het grootste effect op de bloedglucosespiegel hebben en de inname daarom goed in de gaten moet worden gehouden. Er is geen onderzoek gedaan naar eetpatronen met minder dan 40en% koolhydraten bij zwangere vrouwen met diabetes. Om de bloedglucosespiegel niet te veel te laten stijgen, kunnen producten met simpele koolhydraten (hoge glykemische index) beter worden vermeden. Koolhydraten kunnen daarnaast het beste worden verspreid over de dag, om sterke fluctuaties in de bloedglucosespiegel te voorkomen [29].
De review van Mennitti vat de effecten van vetzuren tijdens de zwangerschap samen (niet specifiek voor diabetes) [619].
De maternale consumptie van diëten die rijk zijn aan transvetzuren en verzadigde vetzuren kan leiden tot stoornissen in het metabolisme en de ontwikkeling van de nakomelingen, voornamelijk door TLR4-activering en schade in glucose- en lipide-homeostase.
Het merendeel van de onderzoeken naar vroege blootstelling aan PUFA's, in het bijzonder n-3 PUFA's, toonde voordelen aan bij de ontwikkeling van nakomelingen en epigenetische regulatie, die obesitas, insulineresistentie en het ontstaan van hart- en vaatziekten lijken te voorkomen.

Borstvoeding bij diabetes type 1

De meta-analyse van Garcia-Larsen (2018) laat zien dat het geven van borstvoeding geassocieerd is met een lager risico op diabetes type 1 (OR: 0,68; 95%CI: 0,55 tot 0,83; n=9 cohorten). Het geven van exclusief borstvoeding voor meer dan 3 of 4 maanden is ook geassocieerd met een lager risico (OR 0,78; 95%CI: 0,68 tot 0,89; n=32 cohorten) [655].
Het onderzoek van Linden (2018) vat samen hoe 155 Zweedse moeders met diabetes type 1 tegen borstvoeding aankijken. Deze studie laat zien dat ongeveer tweederde van de moeders in meer of mindere mate instabiele bloedglucosespiegels had ervaren (65,9% na twee en 69,7% na zes maanden). Ongeveer een kwart (25,2% na twee en 25,8% na zes maanden) had hypoglykemische episodes gehad [659].

Borstvoeding bij diabetes type 2

De meta-analyse van Horta (2015) geeft aan er een associatie bestaat tussen het krijgen van borstvoeding en een lager risico op diabetes type 2 (OR: 0,65; 95%CI: 0,49 tot 0, 86)] [658]. Ook in de bijgewerkte versie van de meta-analyse blijft dit verband bestaan (OR: 0,67; 95%CI: 0,56 tot 0,80) [656].
De meta-analyse van Chowdhury (2015) geeft aan dat borstvoeding geassocieerd is met een 32% lager risico op diabetes type 2 [657].