Vitamine D

Uitgangsvraag
Wat is het effect van vitamine D op het risico op en de behandeling van diabetes?

Aanbevelingen

Wees alert op het voorkomen van een vitamine D-deficiëntie (R).
Bij mensen met diabetes type 1 is de vitamine D-status vaak lager dan bij mensen zonder diabetes. Wees ook hier alert op het voorkomen van een vitamine D-deficiëntie (B).
Benadruk het belang van dagelijks minstens een kwartier overdag buiten zijn. Blootstellen van ten minste hoofd en handen is voldoende (R).
Volg de suppletie-adviezen die voor de algemene bevolking gelden (R).
Voor mensen die geen supplementen in willen nemen, is het gebruik van vitamine D bevattende producten zoals vette vis, margarine, halvarine, bak- en braadproducten extra belangrijk (R).
Er is onvoldoende bewijs voor het gebruik van vitamine D voor het verbeteren van de glucoseregulatie bij mensen met diabetes (C).

Toelichting

Bewijs - risico op en behandeling van diabetes

Vitamine D en het risico op diabetes

Uit verschillende meta-analyses van epidemiologisch onderzoek blijkt dat een lage vitamine D-status geassocieerd is met de ontwikkeling van diabetes type 2 [204-208]. Een van de meta-analyses laat zien dat mensen met een vitamine D-status tussen de 20 en 65ng/ml (50 tot 160nmol/l) een lager risico op diabetes type 2 hebben dan mensen met een lagere of hogere vitamine D-status [208]. Ook uit Mendeliaanse randomisatie-onderzoek komt een lager risico op diabetes bij een hogere vitamine D-status [24, 207].

Vitamine D tekort

Een vitamine D-tekort bij mensen met diabetes type 2 wordt geassocieerd met diabetische retinopathie [223, 224] en neuropathie [225]. Suppletie met vitamine D bij mensen met diabetische nefropathie lijkt echter niet voor betering in nierfuncties te zorgen [213].
Bij kinderen en volwassenen met diabetes type 1 wordt vaak een lagere vitamine D-status gevonden dan bij mensen zonder diabetes [226-228]. Ook bij mensen met diabetes type 1 is een vitamine D-deficiëntie geassocieerd met retinopathie [224].

Vitamine D en de behandeling van diabetes

Studies die vitamine D-suppletie bij mensen met diabetes type 2 onderzoeken, laten wisselende resultaten zien. Zo vinden sommige meta-analyses geen effect op HbA1c [209-213], maar zijn er ook meta-analyses die een kleine daling vinden [214-219]. De daling in HbA1c komt vooral terug in onderzoeken waarbij mensen met een vitamine D-deficiëntie werden behandeld met suppletie [215, 218]. Ook voor de nuchtere bloedglucosespiegel worden wisselende resultaten gevonden [212, 215-217, 219], waarbij meestal alleen effect wordt gevonden bij mensen met een vitamine D-deficiëntie [218].

Er lijkt geen effect van vitamine D-suppletie bij mensen met diabetes type 2 op de bloeddruk te zijn. De meeste meta-analyses vinden geen verandering in bloeddruk na suppletie [210, 215, 220]. Sommige meta-analyses vinden een daling in diastolische [203, 215, 221] of systolische bloeddruk [203], maar de verschillen zijn erg klein. De hoeveelheid LDL-cholesterol lijkt te verlagen na vitamine D-suppletie [210, 222], maar de klinische relevantie daarvan is onduidelijk.

Achtergrondinformatie

Adviezen uit andere richtlijnen

Nederland Gezondheidsraad 2018	Zowel voor volwassenen die geen vitamine D aanmaak in de huid hebben (door een donkere huidskleur, of door geen blootstelling van de huid aan zonlicht) als voor alle vrouwen van 50 tot 70 jaar geldt het advies om dagelijks een supplement met 10 μg vitamine D te gebruiken. Voor alle >70-jarigen geldt het advies om dagelijks een supplement met 20 μg vitamine D te gebruiken.
Nederlandse Diabetes Federatie 2015	Er is onvoldoende bewijs voor het gebruik van vitamine D voor het verbeteren van de glucoseregulatie bij mensen met diabetes. Wees bij aan (te)huis gebonden ouderen, chronisch zieken en mensen van niet-westerse afkomst alert op het voorkomen van een vitamine D deficiëntie. Benadruk het belang van dagelijks minstens een kwartier overdag buiten zijn. Blootstellen van ten minste hoofd en handen is voldoende. Voor mensen die geen supplementen in willen nemen, is het gebruik van vitamine D bevattende producten zoals vette vis, margarine, halvarine, bak- en braadproducten extra belangrijk.
Verenigde Staten American Diabetes Association 2017	Bewijs uit klinische studies die vitamine D-suppletie evalueerden om de glucoseregulering bij mensen met diabetes te verbeteren, is tegenstrijdig. Epidemiologische studies laten zien dat mensen met een lagere vitamine D spiegel, een hoger risico op diabetes type 2 hebben. Dierstudies laten een associatie zien met de bètacelfunctie.
Canada Diabetes Canada 2018	Suppletie met 10 μg (400 IE) vitamine D wordt aanbevolen voor mensen> 50 jaar oud
Verenigd Koninkrijk Diabetes UK 2018	Hoewel epidemiologische studies een associatie tussen vitamine D en het risico op diabetes aangeven, is er uit klinische studies geen bewijs dat suppletie van vitamine D de insulinegevoeligheid of glykemische controle verbetert bij mensen met een hoog risico op diabetes. In mensen met diabetes type 2 en 1 hebben verschillende onderzoeken een lagere concentratie van vitamine D omschreven
Australië Diabetes Association of Australia 2018	-

Resultaten literatuur
Vitamine D en het risico op diabetes type 2

De umbrella-review van Neuenschwander (2019) heeft de resultaten van de meta-analyse van Zhao (2013) gerapporteerd[678]. Een lage inname van vitamine D (<100 IU per dag) is geassocieerd met een hoger risico op diabetes dan een hogere inname (800 IU per dag) (SHR 0,92; 95%CI: 0,85 tot 1,00; bewijskwaliteit zeer laag)[24].
In de umbrella-review van Bellou (2018) komt naar voren dat de hoge serumwaarden van vitamine D geassocieerd zijn met een lager risico op diabetes type 2 (Effect Size: 0,62; 95%CI: 0,54 tot 0,70). De epidemiologische kwaliteit van het bewijs is overtuigend, op basis van de door de auteurs opgestelde eisen[204].
De meta-analyse van Rafiq (2018) laat zien dat een lage vitamine D-status geassocieerd is met nuchtere bloedglucosespiegel in mensen met diabetes type 2 (r = −0,223; 95%CI: −0,184 tot −0,261; p <0,001) en in mensen zonder diabetes (r = -0,073; 95%CI: -0,052 tot -0,093; p<0,001)[206].
Het mendeliaanse randomisatie-onderzoek van Lu (2018) laat zien dat een hogere vitamine D-status in de Europese en Chinese populatie is geassocieerd met een lager risico op diabetes type 2. Iedere 25nmol/l 25(OH)D zoals gemeten met biochemische analyse was geassocieerd met 9% lager risico (95%CI: 0% tot 18%). Wanneer de genetische waarde voor 25(OH)D werd bekeken, was het risico 14% lager (95%CI: 3% tot 23%)[207].
In de meta-analyse van Lucato (2017) komt naar voren dat lage serumwaarden van vitamine D in vergelijking met hoge waarden, geassocieerd zijn met hoger risico op diabetes type 2 in ouderen (RR = 1,31; 95%CI: 1,11 tot 1,54; I² = 37%)[205].
De meta-analyse van Ekmekcioglu (2017) laat zien dat een hoge vitamine D-status (20-30ng/ml) is geassocieerd met een lager risico op diabetes type 2 in vergelijking met mensen met de laagste status (RR: 0,77; 95%CI: 0,72 tot 0,82; I² = 44,5%. Er lijkt een dosis-respons relatie, maar boven een status van 65ng/ml is er juist weer een verhoogd risico op diabetes type 2[208].

Vitamine D en de behandeling van diabetes type 2

De meta-analyse van Wang (2019) vond geen effect van vitamine D-suppletie op HbA1c (SMD: 0,01; 95%CI: -0,09 tot 0,11; P = 0,84; I² = 0%) en nuchtere glucose (SMD: -0,05; 95%CI: 0,29 tot 0,20; P = 0,70; I²= 0%) bij mensen met diabetische nefropathie[213].
De meta-analyse van Hu (2019) laat zien dat vitamine D suppletie bij mensen met diabetes type 2 kan zorgen voor verlaging van HbA1c (SMD: -0,17; 95%CI: -0,29 tot -0,05), insulineresistentie (SMD: −0,75; 95%CI: −0,97 tot −0,53), en insuline (SMD: −0,57; 95%CI: −0,78 tot −0,35)[214].
De meta-analyse van Sahebi (2019) vond een significante verbetering (SMD) voor nuchtere glucose bij het suppleren met vitamine D (95%CI: -0,526 tot -0,136; p=0,001). Ook HbA1c was verbeterd (95%CI: -1,719 tot -0,361; p=0,003) en de HOMA-IR daalde (95%CI: -1,772 tot -0,319; p=0,005). Daarnaast werd duidelijk dat vitamine D-serumwaarden lager waren bij mensen met diabetes, dan bij controles (95%CI: -0,587 tot -0,054; p=0,018)[219].
De meta-analyse van Swart (2018) laat zien dat vitamine D-suppletie geen effect had op de bloeddruk en HbA1c. De subgroep analyses lieten zien dat er een significante afname van LDL-cholesterolconcentraties is na vitamine D-suppletie bij mensen met <75, <100 en <125 nmol vitamine D-waarden (MD: -0,10 mmol/l; 95%CI: -0,20 tot -0,00 mmol/l, -0,10 mmol/l; 95%CI: -0,18 tot -0,02 mmol/l en -0,07 mmol/L; 95%CI: -0,14 tot -0,00 mmol/l), respectievelijk[210].
De meta-analyse van Li (2018) laat een kleine verbetering zien op HOMA-IR (SMD: −0,57; 95%CI: −1,09 tot −0,04), maar niet in de andere uitkomstmaten[212].
De meta-analyse van Wu (2017) laat zien dat vitamine D-suppletie werd geassocieerd met verlaagde HbA1c-waarden (SMD: -0,25; 95%CI: -0,45 tot -0,05), maar er was geen effect op nuchtere bloedglucose (SMD: -0,14; 95%CI: -0,31 tot 0,03). De subgroep analyses suggereerden dat vitamine D-suppletie geassocieerd was met verlaagde HbA1c-waarden (SMD: -0,39; 95%CI: -0,67 tot -0,10) en nuchter glucose (SMD: -0,27; 95%CI: -0,46 tot -0,07) bij patiënten met vitamine D deficiënties[218].
De meta-analyse van Krul-Poel (2017) laat zien dat er geen effect op HbA1c werd gevonden na suppletie van vitamine D (SMD: 0,12; 95%CI: −0,03 tot 0,26; P = 0,1)[211].
De meta-analyse van Luo (2017) laat een hoger risico op retinopathie zien bij mensen met een vitamine D-deficiëntie (<20ng/ml) (OR: 2,03; 95%CI: 1,07 tot 3,86). De serumwaarden voor vitamine D waren ook lager bij mensen met diabetische retinopathie (-1,7 ng/ml; 95%CI: -2,72 tot -0,66)[223].
De meta-analyse van Zhang (2017) laat een associatie zien tussen retinopathie en vitamine D-status (OR: 1,27; 95%CI: 1,17 tot 1,37; P = 0,001; I² = 80%). De serumwaarden voor vitamine D waren ook lager bij mensen met diabetische retinopathie (-1,32 ng/ml; 95%CI: -2,50 tot -0,15; P = 0,001; I² = 89%)[224].
De meta-analyse van Lee (2017) vond een kleine daling in HbA1C (-0,32%; 95%CI: -0,53 tot -0,10 [-3,5 mmol/mol; 95%CI: -5,8 tot -1,1]; I² = 91,9%) vergeleken met placebo na vitamine D-suppletie maar geen effect op nuchtere bloedglucose (-2,33 mg/dl; -0,1 mmol/l; 95%CI: -6,62 tot 1,95 (95%CI:-0,4 tot 0,1 mmol/l); I² = 59,2%), In onderzoeken waarbij een vitamine D-tekort werd opgelost met suppletie (n = 7), waren er grotere effecten op HbA1C (-0,45%; 95%CI: -1,09 tot 0,20 [-4,9 mmol/mol; 95%CI: -11,9 tot 2,2]) en nuchtere glucose (-7,64 mg/dl; 95%CI: -16,25 tot 0,97 [-0,4 mmol/mol; 95%CI: -0,9 tot 0,1]) hoewel niet significant[215].
De meta-analyse van Zhang (2017) laat een associatie zien tussen retinopathie en vitamine D-status (OR: 1,27; 95%CI: 1,17 tot 1,37; P = 0,001; I² = 80%). De serumwaarden voor vitamine D waren ook lager bij mensen met diabetische retinopathie (-1,32 ng/ml; 95%CI: -2,50 tot -0,15; P = 0,001; I² = 89%)[224].
De meta-analyse van Mirhosseini (2017) laat zien dat suppletie met meer dan 100 µg/d zorgt voor een daling in HbA1c (MD: -0,30%; 95%CI: -0,45 tot -0,15 [-3,3 mmol/mol; 95%CI: -4,9 tot -1,6]; P < 0,001), nuchtere bloedglucose (MD: -4,9 mg/dl; -0,27 mmol/l; 95%CI: -8,1 tot -1,6 [-0,45 tot -0,09 mmol/l]), en HOMA-IR (MD: -0,66; 95%CI: -1,06 tot -0,26; P = 0,001)[216].
De meta-analyse van De Paula (2017) laat zien dat vitamine D voor een daling in bloeddruk kan zorgen. Voor systolische bloeddruk is de daling 4,56 mmHg (95%CI: -7,65 tot -1,47; P = 0,004) en voor diastolische daling 2,44 mmHg (95%CI: -3,49, -1,39; P < 0,001)[203].
De meta-analyse van Lee (2016) geeft het effect van vitamine D op bloeddruk weer. Het effect op systolische bloeddruk was -0,121 mmHg (95%CI: -0,355 tot 0,113; p = 0,311; I²= 74,2%). Voor diastolische bloeddruk was het effect -0,160 mmHg (95%CI: -0,298 tot -0,022; p = 0,023; I² = 0,0%)[221].
De meta-analyse van Poolsup (2016) laat zien dat vitamine D geen effect had op HOMA-OR (MD: -0,06; 95%CI: -0,36 tot 0,24) en 2h-OGTT (MD: -0,23 mmol/l; 95%CI: -0,65 tot 0,19). Wel werd er een verbetering in nuchtere glucose (MD; -0,10 mmol/l; 95%CI: -0,18 tot -0,03; P = 0,006) en HbA1c gevonden (MD: -1 mmol/mol; 95%CI: -2 tot 0; P = 0,008)[217].
De meta-analyse van Jafari (2016) laat zien dat vitamine D suppletie bij mensen met diabetes type 2 de hoeveelheid totaalcholesterol significant verlaagt (-3,74 mg/dl; 95%CI: -7,13 tot -0,34 [-0,1 mmol/l; 95%CI: -0,2 tot 0]; P = 0,031), maar geen effect heeft op triglyceriden (-4,90 mg/dl; 95%CI: -15,11 tot 5,31 [-0,1 mmol/l; 95%CI: -0,2 tot 0,1]; P = 0,347). De hoeveelheid LDL-cholesterol was lager na suppletie van vitamine D (-2,55 mg/dl; 95%CI: -4,83 tot -0,26 [-0,1 mmol/l; 95%CI: -0,13 tot -0,01]; P = 0,029), maar de concentratie HDL-cholesterol veranderde nauwelijks (-0,72 mg/dl; 95%CI: -1,27 tot -0,17 [-0,02 mmol/l; 95%CI: -0,03 tot 0]; P = 0,010)[222].
De meta-analyse van Lv (2015) laat een duidelijk verband zien met vitamine D-status en diabetische perifere neuropathie (gewogen MD: = -6,36 ng/ml; 95%CI: -8,57 tot -4,14; p<0,00001). Vitamine D-deficiëntie was ook geassocieerd met een hoger risico op neuropathie bij mensen met diabetes type 2 (OR: 2,88; 95%CI: 1,84 tot 4,50; P < 0,00001)[225].
In de meta-analyse van Seida (2015) had vitamine D geen significante effecten op insulineresistentie (MD_HOMA-IR: -0,04; 95%CI: -0,30 tot 0,22; I² = 45%) of HbA1c (MD: -0,05%; 95%CI: -0,12 tot 0,03 [0,5 mmol/mol; 95%CI: -1,3 tot -0,3]; I² = 55%) vergeleken met controles. Vier RCTs vonden geen effect van vitamine D op de progressie naar diabetes type 2 (OR: 1,02; 95%CI: 0,94 tot 1,10; I² = 0%)[209].
De meta-analyse van Beveridge (2015) geeft aan dat er geen effect van vitamine D-suppletie op bloeddruk werd gevonden in mensen met en zonder diabetes (effect size voor systolische bloeddruk: 0,0; 95%CI: -0,8 tot 0,8 mmHg; P=0,97; I²=21% en effect size diastolische bloeddruk: -0,1; 95%CI: -0,6 tot 0,5 mmHg; P=0,84; I²=20%)[220].

Vitamine D en de behandeling van diabetes type 1

De meta-analyse van Shen (2016) laat zien dat lagere serumwaarden van vitamine D werden gevonden in mensen met diabetes type 1 (SMD: –0,70; 95%CI: –1,02 tot –0,37) en 2 (SMD:–0,58; 95%CI: –1,16 tot –0,00) in vergelijking met controles[227].
De meta-analyse van Feng (2015) laat zien dat de serumwaarden voor vitamine D significant lager zijn bij volwassenen met diabetes type 1 dan bij gezonde controles (MD: 2,61 ng/ml; 95%CI: 1,13 tot 4,09; P=0,0005). Ditzelfde werd gevonden in kinderen en adolescenten (MD: 5,69 ng/ml; 95%CI: 2,82 tot 8,55; P<0,0001)[226].
De meta-analyse van Liu (2015) laat zien dat de serumwaarden voor vitamine D bij kinderen met diabetes type 1 lager zijn dan bij gezonde kinderen (SMD: -0,60; 95%CI: -0,70 tot -0,49; P < 0,05)[228].