Zoetstoffen

Zoetstoffen worden toegevoegd om producten zoeter te laten smaken. Intensieve zoetstoffen zijn stoffen die vele malen zoeter smaken dan suiker. Omdat er heel weinig van nodig is om iets zoeter te laten smaken, leveren ze maar weinig energie.

Voorbeelden van intensieve zoetstoffen zijn acesulfaam-K, cyclamaat, sucralose, sacharine, stevia en aspartaam. Deze zoetstoffen beïnvloeden de bloedglucose niet of nauwelijks. De producten waarin de zoetstoffen verwerkt zitten, kunnen natuurlijk wel een effect hebben op de bloedglucose wanneer ze koolhydraten bevatten [29].

Er zijn ook zoetstoffen die meer energie leveren (ongeveer 2 kcal/gram) en minder of even zoet zijn als suiker. Deze stoffen worden extensieve zoetstoffen, polyolen of polyalcoholen genoemd. Bekende extensieve zoetstoffen zijn xylitol, maltitol, sorbitol, erytritol en isomalt. Deze stoffen beïnvloeden de bloedglucosespiegel wel, maar vaak in mindere mate dan glucose [75]. De glykemische index van deze zoetstoffen varieert tussen de 2 en 50 [76]. Van polyolen is bekend dat ze bij overmatig gebruik een laxerend effect hebben.

Voor zoetstoffen zijn door de European Food Safety Authority (EFSA) waardes voor aanvaarbare dagelijkse inname (ADI) vastgesteld [77]. Deze waardes geven aan hoeveel van de zoetstoffen dagelijks kan worden geconsumeerd zonder gezondheidsproblemen. De ADI wordt weergeven in milligram per kilogram lichaamsgewicht. Een overzicht van zoetstoffen en bijbehorende ADI is te vinden in bijlage II. Voor polyolen zijn geen ADI opgesteld.

Verhogen zoetstoffen het risico op diabetes type 2?

Verschillende nieuwe onderzoeken hebben het verband tussen zoetstoffen en diabetes onderzocht. Uit een meta-analyse van 72 cohortonderzoeken bleek dat een hoge inname van dranken met zoetstoffen geassocieerd is met een hoger risico op diabetes type 2 (RR: 1.32: 95%CI: 1.11, 1.56, 10 onderzoeken) [1]. Uit een andere meta-analyse van 44 observationele onderzoeken blijkt dat voor elke extra portie suikerhoudende drank per dag het risico op diabetes type 2 toeneemt met 27% (RR: 1.27, 95%CI: 1.15-1.41, I² = 80.8%). Voor dranken met zoetstoffen is dit 13% (95%CI: 1.03-1.25, I² = 78.7%) [2, 3].

Zowel het drinken van suikerhoudende dranken als het drinken van dranken met zoetstoffen is dus geassocieerd met een hoger risico op het krijgen van diabetes type 2, maar het risico voor suikerhoudende dranken lijkt hoger te zijn dan voor dranken met zoetstoffen. Of het dan nog uitmaakt wat voor zoetstoffen mensen gebruiken, is lastig te zeggen. Er is weinig nieuw onderzoek naar de vergelijking tussen verschillende soorten zoetstoffen. Een meta-analyse uit 2022 (14 cohorten) concludeerde dat er geen verband is tussen het drinken van caloriearme zoetstoffen en het ontstaan van diabetes [4].

Kunnen mensen met diabetes beter dranken met zoetstoffen drinken dan dranken met suiker?

Zoetstoffen zorgen voor een minder grote glucosepiek dan suiker. Dit kan gunstig zijn voor mensen met diabetes. Een recente meta-analyse (26 studies) geeft bijvoorbeeld aan dat er vooral bij mensen met diabetes een kleinere postprandiale glucoserespons wordt gevonden bij dranken die gezoet zijn met zoetstoffen dan bij dranken die gezoet zijn met suiker (gemiddeld 0,3 mmol/L lager; 95% BI: -0,53, -0,07) [5].

Er werd een meta-analyse uit 2022 gevonden waarin 24 trials werden vergeleken. Aan deze onderzoeken deden zowel mensen met diabetes als mensen zonder diabetes mee. De meta-analyse van deze trials laat zien dat het vervangen van suikerhoudende dranken door dranken die gezoet zijn met caloriearme zoetstoffen, zorgt voor een statistisch significante daling in lichaamsgewicht (12 RCTs, gemiddeld verschil van 1.06 kg; 95% CI, -1.71 tot -0.41 kg) [6].

Uit een systematische review en meta-analyse van de WHO (283 studies) blijkt echter dat het vervangen van suiker door zoetstof op de lange termijn niet helpt om gewicht te verliezen of een gezond gewicht te behouden [7]. De WHO adviseert daarom in hun nieuwe richtlijn om geen zoetstoffen te gebruiken voor gewichtsbeheersing.

Het vervangen van dranken met zoetstof door water had geen effect op het gewicht, maar zorgde wel voor een lager HbA1c (9 RCTs, gemiddeld verschil van 0.21%; 95% CI, 0.02% tot 0.40%) [6].

Kunnen mensen met diabetes beter dranken met zoetstoffen zonder calorieën drinken dan zoetstoffen met calorieën?

Er is weinig nieuw onderzoek naar de vergelijking tussen verschillende soorten zoetstoffen. Een meta-analyse uit 2022 (14 cohorten) concludeerde dat er geen verband is tussen het drinken van caloriearme zoetstoffen en het ontstaan van diabetes [4].

Een aantal recente systematische reviews en meta-analyses van observationele studies laten een mogelijk verband zien tussen een hoge inname van zoetstoffen en het risico op diabetes type 2 [78-80] De associatie komt ook naar voren in meta-analyses die het verband tussen dranken gezoet met zoetstoffen en het risico op diabetes onderzoeken [79,80]. De auteurs van deze artikelen benadrukken echter dat de associatie sterk wordt beïnvloed door de BMI van de proefpersonen: een hogere inname van zoetstoffen wordt ook geassocieerd met een hoger BMI [78] dat op zichzelf een grote risicofactor is voor het ontwikkelen van diabetes type 2.

De relatie tussen zoetstoffen en gewicht is echter niet eenvoudig. Soms wordt het gebruik van zoetstoffen geassocieerd met gewichtstoename, omdat uit sommige onderzoeken blijkt dat mensen die zoetstoffen gebruiken een hoger gewicht hebben dan mensen die geen zoetstoffen gebruiken [81]. Mogelijk wordt dit verband verklaard doordat mensen die zoetstoffen gebruiken andere leefgewoonten hebben die bijdragen aan overgewicht, of doordat mensen met een hoger gewicht vaker zoetstoffen gebruiken omdat ze gewicht willen verliezen. Er zijn ook onderzoeken die suggereren dat zoetstoffen voor veranderingen in het microbioom zorgen en daarmee de energiebalans verstoren [82]

Ook wordt een verstoring in verzadingsmechanisme vaak aangewezen als reden voor gewichtsverandering bij het gebruik van zoetstoffen. Het verband tussen zoetstoffen en verzadiging is echter onduidelijk en wordt nog volop onderzocht. Het meeste onderzoek naar zoetstoffen is gedaan met frisdranken, waarvan in het algemeen bekend is dat ze minder goed verzadigen dan vaste voedingsmiddelen [46]. Hierdoor zouden mensen de rest van de dag meer kunnen eten dan wanneer vaste voedingsmiddelen (zonder zoetstoffen) worden gebruikt, maar dat geldt in gelijke vorm voor suikerhoudende frisdranken [46].

Meta-analyses van gerandomiseerde trials waarin het gebruik van suiker werd vergeleken met zoetstoffen, ondersteunen het verband tussen zoetstoffen en toename in lichaamsgewicht niet [83, 84]. Uit deze studies blijkt namelijk dat het gebruik van intensieve zoetstoffen ter vervanging van suiker bij kinderen en volwassenen juist leidt tot een daling in energie-inname [84]. Vooral in mensen met overgewicht kunnen intensieve zoetstoffen daardoor ook voor een daling in gewicht zorgen [83].

Hoewel intensieve zoetstoffen de bloedglucosespiegel niet of nauwelijks beïnvloeden, vinden sommige studies wel een daling in nuchtere bloedglucosespiegel wanneer suiker wordt vervangen door zoetstoffen [83]. Een meta-analyse van RCTs die focust op aspartaam, laat geen verband zien tussen de consumptie van aspartaam en veranderingen in de bloedglucosespiegel [83, 85]. Ook voor andere intensieve zoetstoffen wordt geen effect op de postprandiale glykemische respons gevonden [86]. Er lijkt geen verschil te zijn in insulinegevoeligheid tussen mensen die suiker gebruiken of mensen die intensieve zoetstoffen gebruiken [83].

De associaties tussen zoetstofinname en het risico op diabetes type 2 lijken sterk te worden beïnvloed door de BMI. Een hoge inname aan zoetstoffen wordt in sommige studies gelinkt aan een hoger lichaamsgewicht, maar dit lijkt vooral te worden verklaard doordat de consumptie van veel zoetstoffen samengaat met een ongezonder voedingspatroon in het algemeen [83, 86].

Stijging bloedglucosespiegel

Extensieve zoetstoffen zorgen voor een lichte stijging in bloedglucosespiegel, intensieve zoetstoffen doen dat niet. Producten die gezoet zijn met intensieve zoetstoffen kunnen wel andere voedingsstoffen als zetmeel of fructose (vruchtensuiker) bevatten en zo toch invloed op de bloedglucosespiegel hebben. Vruchtensappen met het opschrift ‘ongezoet’ bevatten wel koolhydraten die van nature in vruchtensap voorkomen. Melk- en yoghurtdranken met het opschrift ‘ongezoet’ kunnen koolhydraten in de vorm van lactose bevatten.

Microbioom

De relatie tussen zoetstoffen en het microbioom is onduidelijk. Op levensmiddelen die meer dan 10% toegevoegde polyolen bevatten staat op het etiket de waarschuwing: ”overmatig gebruik kan een laxerend effect hebben”. De opnamen van polyolen in de dunne darm is gering, maar in de dikke darm worden ze omgezet door bacteriën, waarbij verschillende gassen ontstaan. Ook trekken ze water aan. Bij een hoge inname kunnen polyolen daarom winderigheid en diarree veroorzaken. De ene persoon is hier gevoeliger voor dan de ander.

Polyolen leveren minder energie per gram dan suiker. Op levensmiddelen die meer dan 10% toegevoegde polyolen bevatten staat op het etiket de waarschuwing: ”overmatig gebruik kan een laxerend effect hebben”. De EFSA hanteert geen Aanvaardbare Dagelijkse Inname voor polyolen.

Tabel II.I Overzicht polyolen/extensieve zoetstoffen

Zoetstof	Energie in kcal per gram	E-nummer	Kan zitten in
Erythritol	0,2	E968	Bakproducten, chocolade, frisdrank, ijs, kauwgom, snoep, voedingssupplementen en zuivelproducten
Isomalt	2,4	E953	Bakproducten, chocolade, ijs, kauwgom, snoep, voedingssupplementen en zuivelproducten
Lactitol	2,4	E966	Bakproducten, chocolade, ijs, kauwgom, snoep, voedingssupplementen en zuivelproducten
Maltitol (siroop)	2,4	E965	Bakproducten, chocolade, ijs, kauwgom, snoep, voedingssupplementen en zuivelproducten
Mannitol (siroop)	2,4	E421	Bakproducten, chocolade, ijs, kauwgom, sauzen, snoep, voedingssupplementen en zuivelproducten
Polyglycitolstroop	2,4	E964	Bakproducten, chocolade, desserts, ijs, jam, kauwgom, snoep en ontbijtgranen
Sorbitol	2,4	E420	Bakproducten, chocolade, ijs, kauwgom, sauzen, snoep, voedingssupplementen en zuivelproducten
Xylitol	2,4	E967	Bakproducten, chocolade, ijs, kauwgom, snoep, voedingssupplementen en zuivelproducten

Voor overige zoetstoffen is meestal wel een Aanvaardbare Dagelijkse Inname opgesteld.

Tabel II.II Overzicht intensieve zoetstoffen

Zoetstof	Energie in kcal per gram	E-nummer	Kan zitten in	ADI in mg per kg lichaamsgewicht
Acesulfaam-K	Geen	E950	Alcoholische dranken, bakproducten, fruit in blik/glas, groenten in blik/glas, jam, kauwgom, sauzen, voedingssupplementen en zoetjes	9
Advantaam	Geen	E969	Zuivelproducten, snoep, boterhampasta, koek en gebak, zoetjes, soepen, frisdranken, desserts	5
Aspartaam	4	E951	Zuivelproducten, ijs, chocolade, ontbijtgranen, zoetzure vis in blik of glas, soepen, vruchtendranken, frisdranken Voor PKU-patiënten staat op producten met aspartaam de waarschuwing: “bevat aspartaam (een bron van fenylalanine)” of “bevat een bron van fenylalanine”.	40
Aspartaam-acesulfaamzout	Zie losse componenten	E962	Zuivelproducten, snoep, boterhampasta, koek en gebak, zoetjes, soepen, frisdranken, desserts Voor PKU-patiënten staat op producten met aspartaam de waarschuwing: “bevat aspartaam (een bron van fenylalanine)” of “bevat een bron van fenylalanine”.	Zie losse componenten
Cyclamaat	Geen	E952	Fruit in blik of glas, jam, boterhampasta, koek en gebak, zoetjes, vruchtendranken, frisdranken, alcoholische dranken	7
Fructose	4
Neohesperidine-DC	Geen	E959	Vetten, boterhampasta, ontbijtgranen, koek en gebak, vlees, soepen, vruchtendranken, alcoholische dranken	5
Neotaam	Geen	E961	IJs, groente en fruit in blik of glas, snoep, koek en gebak, zoetzure vis in blik of glas, soepen, frisdranken, snacks	2
Sacharine	Geen	E954	Zuivelproducten, groenten en fruit in blik of glas, jam, snoep, sauzen, soepen, frisdranken, alcoholische dranken	5
Steviolglycosiden	Geen	E960	Zuivelproducten, zoetzure groenten en fruit in blik of glas, jam, chocolade, kauwgom, sauzen, noten, voedingssupplementen	4
Sucralose	Geen	E955	Zuivelproducten, groenten en fruit in blik of glas, jam, snoep, sauzen, soepen, frisdranken, alcoholische dranken	15
Tagatose	1,5	Geen	Niet vastgesteld	Niet vastgesteld
Thaumatine	Geen	E957	Zuivelproducten, ijs, chocolade, snoep, kauwgom, zoetjes, frisdranken, voedingssupplementen	Niet gespecificeerd

Adviezen uit andere richtlijnen

Nederland Voedingscentrum 2018	Zoetstoffen zitten vaak in producten die niet in de Schijf van Vijf staan. Voor producten buiten de Schijf van Vijf geldt het advies: niet te veel en niet te vaak. Producten met zoetstoffen kunnen een goed alternatief zijn voor suikerhoudende producten, bijvoorbeeld als je op calorieën of je bloedglucosespiegel wilt letten. Sommige mensen willen zoetstoffen of andere E-nummers toch liever vermijden. Vanuit gezondheidsoogpunt is het niet nodig zoetstoffen te vermijden, want producten met E-nummers kun je veilig eten, maar er is ook niets op tegen.
Nederlandse Diabetes Federatie 2015	Intensieve zoetstoffen hebben het potentieel de totale energie-inname te verminderen als deze suiker vervangen en er geen compensatie plaatsvindt met calorieën uit andere bronnen. Het gebruik van fructose als zoetmiddel wordt niet specifiek aangeraden. Dranken die gezoet zijn met intensieve zoetstoffen hebben de voorkeur boven dranken die suiker bevatten. Water is de beste dorstlesser. Aandacht voor de ADI van zoetstoffen en het feit dat zuren in (light)frisdranken nadelige effecten op het gebit hebben, is belangrijk.
Verenigde Staten American Diabetes Association 2017	Het gebruik van zoetstoffen die geen energie bevatten (non-nutritionele of intensieve zoetstoffen) hebben het potentieel om de totale calorie- en koolhydraatinname te verminderen. Dit geldt alleen als ze worden gebruikt ter vervanging van energie bevattende zoetstoffen en er geen compensatie plaats vindt in de vorm van extra calorieën uit andere voedselbronnen. Hoewel non-nutritionele zoetstoffen geen invloed hebben op de bloedglucosespiegel, bevatten sommige producten die zijn gezoet met deze zoetstoffen wel energie en koolhydraten uit andere stoffen. Een systematische review waarin het gebruik van zoetstoffen bij personen met en zonder diabetes werd onderzocht, vond weinig bewijs dat zoetstoffen voor een afname van het lichaamsgewicht zorgden.
Canada Diabetes Canada 2018	Non-nutritionele zoetstoffen kunnen voor gewichtsverlies zorgen wanneer ze calorieën uit toegevoegde suikers vervangen. Polyolen worden met wisselende snelheid en mate opgenomen in het bloed en hebben geen significante effecten op de bloedglucosespiegel. Snelwerkende insuline afstemmen op deze polyolen is dan ook niet aanbevolen. Hoewel er geen langdurige, gerandomiseerde, gecontroleerde onderzoeken zijn van consumptie van polyolen door mensen met diabetes, lijkt consumptie van maximaal 10 gram per dag door mensen met diabetes geen nadelige effecten te veroorzaken.
Verenigd Koninkrijk Diabetes UK 2018	Het gebruik van artificiële zoetstoffen is veilig voor mensen met diabetes, zolang de ADI niet wordt overschreden. Er is te weinig bewijs om te concluderen dat non-nutritionele zoetstoffen voor gewichtsverlies zorgen en het risico op cardiovasculaire aandoeningen verlagen. Voor mensen die gewend zijn aan suikerhoudende producten, kunnen non-nutritionele zoetstoffen wel zorgen voor een lagere energie-inname.
Australië Diabetes Association of Australia 2018	-

 

Resultaten literatuur
Zoetstoffen en het risico op diabetes type 2

• De meta-analyse van Azad uit 2017 vergeleek mensen met de hoogste inname van intensieve zoetstoffen met de mensen met de laagste inname, en concludeert dat er een 14% hoger risico is op diabetes type 2 bij de mensen met de hoogste inname (RR: 1,14; 95%CI: 1,05 tot 1,25; I2 52%)[78].
• De meta-analyse van Imamura uit 2016 laat zien dat hoge consumptie van dranken gezoet met zoetstof wordt geassocieerd met het vaker voorkomen van diabetes type 2, met 25% per drankje per dag (95%CI: 18% tot 33%, I²= 70%)[79].
• De systematische review van Romo-Romo (2016) omschrijft dat sommige studies een significant verband vinden tussen de consumptie van dranken gezoet met intensieve zoetstoffen en het ontwikkelen van diabetes type 2. Andere studies vinden dat niet en de auteurs benadrukken dat de associatie vaak niet meer significant blijkt te zijn als BMI wordt meegenomen in de analyses[80].

Zoetstoffen en de behandeling van diabetes

• De meta-analyse van Toews (2019) geeft op basis van RCTs bij mensen zonder diabetes aan dat er geen verband lijkt te zijn tussen intensieve zoetstoffen en gewichtsverlies in mensen met een gezond gewicht (MD 0,03 kg; 95%CI: -0,03 tot 0,09). In mensen met overgewicht kunnen intensieve zoetstoffen wel voor gewichtsverlies zorgen (MD -1,99 kg; 95%CI: -2,84 tot -1,14). In twee RCTS werd een lager nuchtere bloedglucose gevonden bij mensen die zoetstoffen gebruikten dan bij mensen die suiker gebruikten (MD -0,16 mmol/l; 95%CI: -0,26 tot -0,06). Er werden geen effecten op HOMA-IR gevonden[83].
• In de meta-analyse van Santos (2018) van RCTs komt naar voren dat consumptie van aspartaam niet geassocieerd is met veranderingen in de bloedglucosespiegel vergeleken met een controle (-0,03 mmol/l; 95%CI: -0,21 tot 0,14) of sucrose (0,31 mmol/l; 95%CI: -0,05 tot 0,67). Ook de insulinespiegels, totaalcholesterol en triglyceridenconcentraties werden niet beïnvloed door aspartaamverbruik. HDL-cholesterolspiegels waren hoger bij aspartaam vergeleken met controle (-0,03 mmol/l; 95%CI: -0,06 tot -0,01) en lager bij aspartaam in vergelijking met sucrose (0,05 mmol/l; 95%CI: 0,02 tot 0,09). Lichaamsgewicht veranderde niet na consumptie van aspartaam vergeleken met controle (5,00 kg; 95%CI: -1,56 tot 11,56) of sucrose (3,78 kg; 95%CI: -2,18 tot 9,74). De energie-inname werd niet veranderd door aspartaamverbruik in vergelijking met controle (-0,49 MJ; 95%CI: -1,21 tot 0,22) of sucrose (-0,17 MJ; 95%CI: -2,03 tot 1,69). De meta-analyse neemt studies met en zonder mensen met diabetes mee[85].
• De meta-analyse van Nichol (2018) laat zien dat intensieve zoetstoffen de bloedglucosespiegel niet verhogen (MD tussen 1 en 29 minuten na consumptie: 0,048 mmol/L (95%CI = −0,037, 0,133). Bij mensen met diabetes type 2 is de stijging nog lager[86].De meta-analyse van Rogers (2016) geeft aan dat intensieve zoetstoffen voor een lagere dagelijkse energie-inname zorgen wanneer producten met deze zoetstoffen worden vergeleken met suikerhoudende producten voor een dag bij mensen zonder diabetes (MD -94 kcal; 95%CI: -122 tot -66). Interventies die langer dan een maand duurden geven aan dat de het vervangen van suikerhoudende dranken door dranken met intensieve zoetstoffen ook zorgt voor een lager lichaamsgewicht(MD -1,41 kg; 95%CI: -2,62 tot -0,20), net als wanneer intensieve zoetstoffen worden vergeleken met water (MD -1,24 kg; 95%CI: -2,22 tot -0,26)[84].